11 BIT Studios S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2021

May 18, 2021

Załącznik do Ogłoszenia Zarządu 11 bit studios S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 18 maja 2021 roku o zwołaniu na dzień 14 czerwca 2021 roku ZWZ - wzór oświadczenia o zamiarze uczestniczenia w obradach ZWZ przy wykorzystaniu środków komunikacji elektronicznej

OŚWIADCZENIE

Ja (My), niżej podpisany(i), będący akcjonariuszem/reprezentujący akcjonariusza* spółki 11 bit studios S.A. z siedzibą w Warszawie ("Spółka")

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(dane akcjonariusza: imię i nazwisko/firma, adres/siedziba)

niniejszym wyrażam(y) wolę udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień 14 czerwca 2021 roku, godz. 11:00 przy wykorzystaniu środków komunikacji elektronicznej.

Oświadczam, iż jako akcjonariusz będę uczestniczył w ZWZ w tej formie osobiście*.

Oświadczam, iż jestem uprawniony do reprezentacji akcjonariusza, co potwierdzają przedłożone Spółce dokumenty oraz, że będę uczestniczył w ZWZ w tej formie osobiście.*

Oświadczam, że będę uczestniczył w ZWZ z liczbą akcji _______________________/jaka zostanie wskazana w wykazie akcjonariuszy uprawnionych do uczestnictwa w ZWZ Spółki, sporządzonym przez Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych S.A.*

Akceptuję wszystkie ogłoszone i opublikowane przez Spółkę warunki i następstwa udziału w ZWZ przy wykorzystaniu środków komunikacji elektronicznej.

Dane akcjonariusza/osoby reprezentującej akcjonariusza upoważnionego/upoważnionej do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu przy wykorzystaniu środków komunikacji elektronicznej *:

Imię i nazwisko: ______________
Adres: __________
PESEL: __________
Nr dowodu osobistego/paszportu* ________

Adres poczty elektronicznej do kontaktu i przesłania loginu: ___________________________

Nr telefonu do kontaktu / przesłania hasła do loginu: _________________________________

Podpis(y) akcjonariusza/osób uprawnionych do reprezentowania akcjonariusza*:

__________________________ __________________________

imię i nazwisko imię i nazwisko

_________________________________

miejscowość i data

*niewłaściwe skreślić