Zortrax Spolka Akcyjna W Restrukturyzacji

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 4, 2025

PEŁNOMOCNICTWO DO UCZESTNICZENIA W ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI POD FIRMĄ ZORTRAX SPÓŁKA AKCYJNA W RESTRUKTURYZACJI Z SIEDZIBĄ W OLSZTYNIE ("SPÓŁKA")

AKCJONARIUSZ (OSOBA FIZYCZNA):

Imię i nazwisko:__________________________

Nr i seria dowodu osobistego:________________

Nr PESEL:_______________________________

Nr NIP: _________
----------------------------------------------	--

Liczba posiadanych akcji Spółki.:_____________

Adres zamieszkania Akcjonariusza:

Ulica i numer lokalu:_______________________

Kraj, miasto i kod pocztowy:		____

Kontakt e-mail: ___________________________

Kontakt telefoniczny: ______________________

dalej Akcjonariusz

AKCJONARIUSZ (INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA):

Nazwa :__________
Nazwa i nr rejestru: ______
Nr REGON:______
Nr NIP: _________
Liczba posiadanych akcji Spółki.:_______
Adres siedziby:
Ulica i numer lokalu:_____
Kraj, miasto i kod pocztowy:
Kontakt e-mail: _________
Kontakt telefoniczny: ____
dalej Akcjonariusz

Strona 1 z 3

PEŁNOMOCNIK (OSOBA FIZYCZNA):

Imię i nazwisko:_____________
Nr i seria dowodu osobistego:_________
Nr PESEL:____________
Nr NIP: ______________
Adres zamieszkania:
Ulica i numer lokalu:__________
Kraj, miasto i kod pocztowy: _________
Dane kontaktowe: ____________
dalej Pełnomocnik

PEŁNOMOCNIK (INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA):

dalej Pełnomocnik

Nazwa :______________
Nazwa i nr rejestru: ___________
Nr REGON:___________
Nr NIP: ______________
Adres siedziby:
Ulica i numer lokalu:__________
Kraj, miasto i kod pocztowy: _________
Dane kontaktowe: ____________

Ja/ My* niżej podpisany/podpisani*, będący akcjonariuszem spółki pod firmą Zortrax Spółka Akcyjna w restrukturyzacji (Spółka) niniejszym udzielam/udzielamy* Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki (ZWZ), które zostało zwołane na dzień 30 czerwca 2025 r. na godz. 9:30 w Warszawie. Pełnomocnik jest uprawniony do wykonywania wszelkich uprawnień Akcjonariusza wynikających z posiadanych przez Akcjonariusza akcji podczas ZWZ, a w szczególności do udziału w ZWZ i zabierania głosu w jego toku (w czasie obrad ZWZ), do podpisania listy obecności oraz do wykonywania prawa głosu w imieniu Akcjonariusza.

Pełnomocnictwo jest ważne do dnia zakończenia ZWZ.

Pełnomocnik może/nie może* udzielać dalszych pełnomocnictw.

Uwagi:

• 1) liczba akcji, z których wykonywane będzie prawo głosu: _________________________________
• 2) numer telefonu oraz adres e-mail Akcjonariusza, a także numer telefonu i adres e-mail Pełnomocnika, za pośrednictwem których Spółka będzie mogła komunikować się z Akcjonariuszem i Pełnomocnikiem w celu weryfikacji ważności pełnomocnictwa udzielonego w postaci elektronicznej oraz identyfikacji Akcjonariusza i Pełnomocnika
  • a) dla Akcjonariusza: __________________________________________________________
  • b) dla Pełnomocnika: __________________________________________________________

---

data, miejscowość i podpis Akcjonariusza lub osób reprezentujących Akcjonariusza

(*niewłaściwe skreślić)