XTPL S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2022

May 25, 2022

_____________________

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

(miejscowość, data)

PEŁNOMOCNICTWO

Nazwa akcjonariusza / Imię i nazwisko akcjonariusza*: Adres akcjonariusza: Numer KRS / NIP / Inny numer rejestrowy akcjonariusza *: Numer PESEL akcjonariusza*: Adres e-mail kontaktowy: Numer telefonu kontaktowego: ("Akcjonariusz")

Akcjonariusz udziela:

(dane pełnomocnika, w szczególności imię i nazwisko / nazwa, numer PESEL / inny numer identyfikujący / adres do doręczeń, numer dokumentu tożsamości)

____________________________________________________________________________________________

pełnomocnictwa do reprezentowania Akcjonariusza poprzez uczestniczenie oraz wykonywanie prawa głosu z posiadanych przez Akcjonariusza _______________ (podać liczbę) akcji XTPL S.A. z siedzibą we Wrocławiu (KRS nr: 0000619674) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy XTPL S.A. zwołanym na dzień 21 czerwca 2022 roku.

Akcjonariusz umocowuje pełnomocnika do samodzielnego działania oraz reprezentowania Akcjonariusza z prawem do wykonywania prawa głosu z posiadanych przez Akcjonariusza _______________ (podać liczbę) akcjizapisanych na rachunku ______________ (podać numer rachunku, na którym zapisane są akcje) prowadzonym przez ___________ (wskazać podmiot prowadzący rachunek, na którym zapisane są akcje), zgodnie z załączonym formularzem / według uznania pełnomocnika*.

Pełnomocnik ma prawo do dokonywania wszelkich innych czynności faktycznych i prawnych niezbędnych do wykonania pełnomocnictwa.

Pełnomocnik jest umocowany do reprezentacji Akcjonariusza również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załącznikiem do pełnomocnictwa jest formularz głosowania przez pełnomocnika*

………………………………………….. (podpis Akcjonariusza lub jego reprezentanta)

* niepotrzebne skreślić.