XTPL S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2021

Jun 2, 2021

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

(miejscowość, data)

_____________________

PEŁNOMOCNICTWO

Nazwa akcjonariusza / Imię i nazwisko akcjonariusza*:

Adres akcjonariusza:

numer KRS / NIP akcjonariusza / Inny numer rejestrowy*:

numer PESEL akcjonariusza*:

adres e-mail kontaktowy:

numer telefonu kontaktowego:

("Akcjonariusz")

Akcjonariusz udziela:

(dane pełnomocnika, w szczególności imię i nazwisko / nazwa, numer PESEL / lub inny numer identyfikujący / adres pełnomocnika, numer dokumentu tożsamości)

pełnomocnictwa do reprezentowania Akcjonariusza poprzez uczestniczenie oraz wykonywanie prawa głosu z posiadanych przez Akcjonariusza _______________ (podać liczbę) akcji XTPL S.A. z siedzibą we Wrocławiu (KRS nr: 0000619674) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy XTPL S.A. które ma się odbyć w dniu 30 czerwca 2021 roku.

Akcjonariusz umocowuje pełnomocnika do samodzielnego działania oraz reprezentowania Akcjonariusza z prawem do wykonywania prawa głosu ze _______________ (podać liczbę) akcji posiadanych przez Akcjonariusza

zgodnie z załączonym formularzem w tym w szczególności do głosowania nad wszystkimi uchwałami w ramach porządku obrad danego Zgromadzenia / według uznania pełnomocnika*.

Pełnomocnik ma prawo do dokonywania wszelkich innych czynności faktycznych i prawnych niezbędnych do wykonania pełnomocnictwa.

Pełnomocnik jest umocowany do reprezentacji Akcjonariusza również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

_____________________________________________________________________________

Załącznikiem do pełnomocnictwa jest formularz głosowania przez pełnomocnika*

………………………………………….. (podpis Akcjonariusza lub jego reprezentanta)

* niepotrzebne skreślić.