West Real Estate Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 6, 2023

FORMULARZ GŁOSOWANIA PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU WEST REAL ESTATE S.A. Z SIEDZIBĄ WE WROCŁAWIU ZWOŁANYM NA 7 lipca 2023 R.

Dane Akcjonariusza:

Imię i nazwisko/Firma

……………………………………………………………………

Adres zamieszkania/Siedziba

……………………………………………………………………

PESEL / KRS

…………………………………………………………………… Ilość akcji

……………………………………………………………………

Dane Pełnomocnika:

Imię i nazwisko

……………………………………………………………………

Adres zamieszkania

……………………………………………………………………

PESEL

…………………………………………………………………… nr dowodu tożsamości

……………………………………………………………………

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

OBJAŚNIENIA

Akcjonariusze proszeni są o wydanie instrukcji poprzez wstawienie "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku gdy dane pole nie jest uzupełniane, miejsca wykropkowane należy przekreślić.

W przypadku uzupełnienia rubryki "Treść instrukcji" akcjonariusze proszeni są o szczegółowe określenie w tej rubryce instrukcji dotyczącej wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika, również na wypadek zgłoszenia innych projektów uchwał przez akcjonariuszy Spółki, w tym w przypadku zgłoszenia jakichkolwiek zmian do odpowiadających poszczególnym punktom obrad projektów uchwał.

W przypadku, gdy akcjonariusz podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji akcjonariusz proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub "wstrzymać się od głosu". W przypadku braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik uprawniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez Akcjonariusza.

W żadnym przypadku suma akcji Spółki, których dotyczyć będzie instrukcja co do odmiennego głosowania z posiadanych akcji nie może przekroczyć liczby wszystkich akcji Spółki posiadanych i zarejestrowanych przez Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu.

Zwraca się uwagę, że treści projektów uchwał załączone do niniejszego formularza mogą różnić się od treści uchwał poddanych pod głosowanie na Walnym Zgromadzeniu. W celu uniknięcia wątpliwości co do sposobu głosowania pełnomocnika w takim przypadku, zalecamy określenie w rubryce "Treść instrukcji" sposobu postępowania pełnomocnika w powyższej sytuacji.

UCHWAŁA nr 1/2023 ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA SPÓŁKI WEST REAL ESTATE S.A. z dnia 7 lipca 2023 r. w sprawie wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia

Na podstawie art. 409 § 1 Kodeksu spółek handlowych Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki WEST REAL ESTATE S.A. z siedzibą we Wrocławiu uchwala, co następuje:

§ 1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki WEST REAL ESTATE Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu wybiera na Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia Pana/Panią ………………….

§ 2

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

Uchwała wchodzi w życie z chwilą podjęcia.

Instrukcja dla pełnomocnika:

Oddanie głosu:

• □ głos za – liczba głosów: _________________
• □ głos przeciw – liczba głosów: _________________
• □ głos wstrzymujący się – liczba głosów: _________________

Zgłoszenie sprzeciwu TAK / NIE (niepotrzebne skreślić)

UCHWAŁA nr 2/2023 ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA SPÓŁKI WEST REAL ESTATE S.A. z dnia 7 lipca 2023 r. w sprawie przyjęcia porządku obrad

§ 1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie zatwierdza następujący porządek obrad: Obrady Walnego Zgromadzenia odbędą się zgodnie z poniższym porządkiem:

• 1. Otwarcie obrad Walnego Zgromadzenia.
• 1. Wybór Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia.
• 1. Stwierdzenie prawidłowości odbycia Walnego Zgromadzenia i jego zdolności do podejmowania uchwał.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie przyjęcia porządku obrad.
• 1. Przedstawienie przez Zarząd oraz rozpatrzenie sprawozdania Zarządu z działalności Spółki oraz Grupy Kapitałowej WEST REAL ESTATE SA za rok obrotowy 2022, skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej WEST REAL ESTATE SA za rok obrotowy 2022, sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2022 oraz wniosku w sprawie przekazania zysku Spółki za rok 2022 na pokrycie straty z lat ubiegłych.
• 1. Zapoznanie się z corocznym, pisemnym sprawozdaniem Rady Nadzorczej Spółki z badania sprawozdania Zarządu z działalności Spółki oraz Grupy Kapitałowej WEST REAL ESTATE SA za rok obrotowy 2022, sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2022, skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej WEST REAL ESTATE SA za rok obrotowy 2022, wniosku Zarządu w sprawie przekazania zysku Spółki za rok 2022 na pokrycie straty z lat ubiegłych oraz sytuacji Spółki w 2022 roku oraz rozpatrzenie tego sprawozdania.
• 1. Podjęcie uchwał w sprawie:

a) rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki oraz Grupy Kapitałowej WEST REAL ESTATE SA za rok obrotowy 2022,

b) rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2022,

c) rozpatrzenia i zatwierdzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej WEST REAL ESTATE SA za rok obrotowy 2022,

d) rozpatrzenie i zatwierdzenie sprawozdania z działalności Rady Nadzorczej w 2022 roku wraz ze sprawozdaniem zawierającym wyniki oceny sprawozdania Zarządu z działalności Spółki oraz Grupy Kapitałowej WEST REAL ESTATE SA za rok obrotowy 2022, sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2022, skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej WEST REAL ESTATE SA za rok obrotowy 2022, wniosku Zarządu w sprawie przekazania zysku Spółki za rok 2022 na pokrycie straty z lat ubiegłych oraz sytuacji Spółki w 2022 roku,

e) przekazania zysku Spółki za rok 2022 na pokrycie straty z lat ubiegłych,

f) udzielenia Członkowi Zarządu Spółki absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2022,

g) udzielenia członkom Rady Nadzorczej Spółki absolutorium z wykonania przez nich obowiązków w roku obrotowym 2022,

1. Zamknięcie obrad Walnego Zgromadzenia.

§ 2

______________________________________________________________________________________________________________________

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Instrukcja dla pełnomocnika:

□ głos za – liczba głosów:	_____
□ głos przeciw – liczba głosów:	_____
□ głos wstrzymujący się – liczba głosów: _____
Zgłoszenie sprzeciwu TAK / NIE (niepotrzebne skreślić)

UCHWAŁA nr 3/2023

ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA SPÓŁKI WEST REAL ESTATE S.A. z dnia 7 lipca 2023 r.

w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki oraz Grupy Kapitałowej WEST REAL ESTATE SA za rok obrotowy 2022,

§ 1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki WEST REAL ESTATE S.A. z siedzibą we Wrocławiu, działając na podstawie art. 395 § 2 pkt 1 Kodeksu spółek handlowych, po rozpatrzeniu sprawozdania Zarządu z działalności Spółki oraz Grupy Kapitałowej WEST REAL ESTATE SA w roku obrotowym 2022, po zapoznaniu się ze sprawozdaniem Rady Nadzorczej z badania tych sprawozdań, postanawia te sprawozdania zatwierdzić.

§ 2

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Instrukcja dla pełnomocnika:

Oddanie głosu:

□ głos za – liczba głosów:	_____
-----------------------------	-------------------

□ głos przeciw – liczba głosów: _________________

□ głos wstrzymujący się – liczba głosów: _________________

Zgłoszenie sprzeciwu TAK / NIE (niepotrzebne skreślić)

UCHWAŁA nr 4/2023

ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA SPÓŁKI WEST REAL ESTATE S.A. z dnia 7 lipca 2023 r.

w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2022

§ 1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki WEST REAL ESTATE S.A. z siedzibą we Wrocławiu, działając na podstawie art. 395 § 2 pkt 1 Kodeksu spółek handlowych, po rozpatrzeniu sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2022, po zapoznaniu się ze sprawozdaniem Rady Nadzorczej z badania tego sprawozdania, postanawia to sprawozdanie zatwierdzić.

§ 2

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Instrukcja dla pełnomocnika:

Oddanie głosu:

□ głos za – liczba głosów:	_____
-----------------------------	-------------------

□ głos przeciw – liczba głosów:	_____
----------------------------------	-------------------

	□ głos wstrzymujący się – liczba głosów: _____
--	--------------------------------------------------------------------	--

Zgłoszenie sprzeciwu TAK / NIE (niepotrzebne skreślić)

UCHWAŁA nr 5/2023

ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA SPÓŁKI WEST REAL ESTATE S.A. z dnia 7 lipca 2023 r.

w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej WEST REAL ESTATE SA za rok obrotowy 2022

§ 1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki WEST REAL ESTATE S.A. z siedzibą we Wrocławiu, działając na podstawie art. 395 § 2 pkt 1 Kodeksu spółek handlowych, po rozpatrzeniu skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej WEST REAL ESTATE SA za rok obrotowy 2022, po zapoznaniu się ze sprawozdaniem Rady Nadzorczej z badania tego sprawozdania, postanawia to sprawozdanie zatwierdzić.

§ 2

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Instrukcja dla pełnomocnika:

Oddanie głosu:

□ głos za – liczba głosów: _____

□ głos przeciw – liczba głosów: _________________

□ głos wstrzymujący się – liczba głosów: _________________

Zgłoszenie sprzeciwu TAK / NIE (niepotrzebne skreślić)

UCHWAŁA nr 6/2023

ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA SPÓŁKI WEST REAL ESTATE S.A. z dnia 7 lipca 2023 r.

w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania z działalności Rady Nadzorczej w 2022 roku wraz ze sprawozdaniem zawierającym wyniki oceny sprawozdania Zarządu z działalności Spółki oraz Grupy Kapitałowej WEST REAL ESTATE SA za rok obrotowy 2022, sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2022, skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej WEST REAL ESTATE SA za rok obrotowy 2022, wniosku Zarządu w sprawie przekazania zysku Spółki za rok 2022 na pokrycie straty z lat ubiegłych oraz sytuacji Spółki w 2022 roku,

§ 1

Po rozpatrzeniu sprawozdania Rady Nadzorczej z jej działalności w roku 2022 wraz ze sprawozdaniem zawierającym wyniki oceny sprawozdania Zarządu z działalności Spółki oraz Grupy Kapitałowej WEST REAL ESTATE SA w roku obrotowym 2022, sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2022, skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej WEST REAL ESTATE SA za rok obrotowy 2022, wniosku Zarządu w sprawie przekazania zysku Spółki za rok 2022 na pokrycie straty z lat ubiegłych oraz sytuacji Spółki w 2022 roku, Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy postanawia zatwierdzić sprawozdanie Rady Nadzorczej z jej działalności w roku 2022 wraz ze sprawozdaniem zawierającym wyniki oceny sprawozdania Zarządu z działalności Spółki oraz Grupy Kapitałowej WEST REAL ESTATE SA w 2022, sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2022, skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej WEST REAL ESTATE SA za rok obrotowy 2022, wniosku Zarządu w sprawie przekazania zysku Spółki za rok 2022 na pokrycie straty z lat ubiegłych.

§ 2

______________________________________________________________________________________________________________________

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Instrukcja dla pełnomocnika:

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ Oddanie głosu: □ głos za – liczba głosów: _________________ □ głos przeciw – liczba głosów: _________________ □ głos wstrzymujący się – liczba głosów: _________________ Zgłoszenie sprzeciwu TAK / NIE (niepotrzebne skreślić) Treść sprzeciwu: ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

UCHWAŁA nr 7/2023 ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA SPÓŁKI WEST REAL ESTATE S.A. z dnia 7 lipca 2023 r.

w sprawie przekazania zysku Spółki za rok 2022 na pokrycie straty z lat ubiegłych

§ 1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki WEST REAL ESTATE S.A. z siedzibą we Wrocławiu, działając na podstawie art. 395 § 2 pkt 2 Kodeksu spółek handlowych, postanawia przekazać zysk Spółki za rok 2022 w wysokości 324.838,38 zł (słownie: trzysta dwadzieścia cztery tysiące osiemset trzydzieści osiem złotych trzydzieści osiem groszy) na pokrycie straty z lat ubiegłych.

§ 2

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Instrukcja dla pełnomocnika:

Oddanie głosu:

□ głos za – liczba głosów: _________________

□ głos przeciw – liczba głosów: _________________

□ głos wstrzymujący się – liczba głosów: _________________

Zgłoszenie sprzeciwu TAK / NIE (niepotrzebne skreślić)

UCHWAŁA nr 8/2023

ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA

SPÓŁKI WEST REAL ESTATE S.A. z dnia 7 lipca 2023 r.

w sprawie udzielenia Prezesowi Zarządu Spółki Wandzie Pawlikowskiej absolutorium z wykonania przez nią obowiązków w roku obrotowym 2022

§ 1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki WEST REAL ESTATE S.A. z siedzibą we Wrocławiu, działając na podstawie art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych postanawia udzielić Prezesowi Zarządu Spółki Wandzie Pawlikowskiej absolutorium z wykonania przez nią obowiązków w roku obrotowym 2022.

§ 2

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Instrukcja dla pełnomocnika:

Oddanie głosu:

□ głos za – liczba głosów:	_____

□ głos przeciw – liczba głosów: _____
-------------------------------------------------------	--

□ głos wstrzymujący się – liczba głosów: _________________

Zgłoszenie sprzeciwu TAK / NIE (niepotrzebne skreślić)

UCHWAŁA nr 9/2023

ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA

SPÓŁKI WEST REAL ESTATE S.A. z dnia 7 lipca 2023 r.

w sprawie udzielenia absolutorium członkowi Rady Nadzorczej Nadji Pędzik z wykonania przez nią obowiązków w roku obrotowym 2022

§ 1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki WEST REAL ESTATE S.A. z siedzibą we Wrocławiu, działając na podstawie art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych postanawia udzielić członkowi Rady Nadzorczej Nadji Pędzik absolutorium z wykonania przez nią obowiązków w roku obrotowym 2022.

§ 2

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Instrukcja dla pełnomocnika:

Oddanie głosu:

□ głos za – liczba głosów: _________________

□ głos przeciw – liczba głosów: _________________

□ głos wstrzymujący się – liczba głosów: _________________

Zgłoszenie sprzeciwu TAK / NIE (niepotrzebne skreślić)

UCHWAŁA nr 10/2023

ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA SPÓŁKI WEST REAL ESTATE S.A. z dnia 7 lipca 2023 r.

w sprawie udzielenia absolutorium członkowi Rady Nadzorczej Piotrowi Dziuganowi z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2022

§ 1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki WEST REAL ESTATE S.A. z siedzibą we Wrocławiu, działając na podstawie art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych postanawia udzielić członkowi Rady Nadzorczej Piotrowi Dziuganowi absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2022.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Instrukcja dla pełnomocnika:

Oddanie głosu:

□ głos za – liczba głosów:	_____

□ głos wstrzymujący się – liczba głosów: _________________

Zgłoszenie sprzeciwu TAK / NIE (niepotrzebne skreślić)

Treść sprzeciwu:

§ 2

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

UCHWAŁA nr 11/2023

ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA

SPÓŁKI WEST REAL ESTATE S.A. z dnia 7 lipca 2023 r.

w sprawie udzielenia absolutorium członkowi Rady Nadzorczej Michaelowi Konopce z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2022

§ 1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki WEST REAL ESTATE S.A. z siedzibą we Wrocławiu, działając na podstawie art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych postanawia udzielić członkowi Rady Nadzorczej Michaelowi Konopce absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2022.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Instrukcja dla pełnomocnika:

Oddanie głosu:

□ głos przeciw – liczba głosów:	_____
----------------------------------	-------------------

	□ głos wstrzymujący się – liczba głosów: _____
--	--------------------------------------------------------------------	--

Zgłoszenie sprzeciwu TAK / NIE (niepotrzebne skreślić)

Treść sprzeciwu:

§ 2

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

UCHWAŁA nr 12/2023 ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA SPÓŁKI WEST REAL ESTATE S.A. z dnia 7 lipca 2023 r. w sprawie udzielenia absolutorium członkowi Rady Nadzorczej Aliaksadrowi Bobryk z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2022

§ 1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki WEST REAL ESTATE S.A. z siedzibą we Wrocławiu, działając na podstawie art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych postanawia udzielić członkowi Rady Nadzorczej Aliaksandrowi Bobryk absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2022.

§ 2

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Instrukcja dla pełnomocnika: ______________________________________________________________________________________________________________________

Oddanie głosu:

□ głos za – liczba głosów:	_____
□ głos przeciw – liczba głosów:	_____

	□ głos wstrzymujący się – liczba głosów: _____
--	--------------------------------------------------------------------	--

Zgłoszenie sprzeciwu TAK / NIE (niepotrzebne skreślić)

UCHWAŁA nr 13/2023

ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA

SPÓŁKI WEST REAL ESTATE S.A. z dnia 7 lipca 2023 r.

w sprawie udzielenia absolutorium członkowi Rady Nadzorczej Katarzynie Konstantynowicz z wykonania przez nią obowiązków w roku obrotowym 2022

§ 1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki WEST REAL ESTATE S.A. z siedzibą we Wrocławiu, działając na podstawie art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych postanawia udzielić członkowi Rady Nadzorczej Katarzynie Konstantynowicz absolutorium z wykonania przez nią obowiązków w roku obrotowym 2022.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Instrukcja dla pełnomocnika:

Oddanie głosu:

□ głos za – liczba głosów:	_____
-----------------------------	-------------------

□ głos przeciw – liczba głosów:		_____

				□ głos wstrzymujący się – liczba głosów: _____
--	--	--	--	--------------------------------------------------------------------

Zgłoszenie sprzeciwu TAK / NIE (niepotrzebne skreślić)

Treść sprzeciwu:

§ 2

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________