Werth Holz Spolka Akcyjna — Proxy Solicitation & Information Statement 2017

Mar 7, 2017

FORMULARZ INSTRUKCJI DO GŁOSOWANIA DLA PEŁNOMOCNICKA AKCJONARIUSZA

NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI WERTH-HOLZ S.A.

ZWOŁANYM NA DZIEŃ 31 MARCA 2017 ROKU

WAŻNE: Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające zamieszczenie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał opublikowanych wraz z ogłoszeniem o zwołaniu WZA Spółki. Należy jednak zwrócić uwagę, iż projekty te mogą różnić się od treści uchwał faktycznie poddanych pod głosowanie podczas obrad zgromadzenia. W tym zaleca się poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku w miejscu "dalsze instrukcje".

Uchwała nr 1

Walnego Zgromadzenia Spółki Werth-Holz S.A. z dnia 31 marca 2017 r. w sprawie wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia

§ 1

Walne Zgromadzenie Spółki wybiera Pana/Panią .................................. na Przewodnicząc-ego/ą Zgromadzenia.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĄCY
…………………………….	…………………………….	…………………………….
Liczba akcji	Liczba akcji	Liczba akcji

W przypadku głosowania przeciw zgłoszenie sprzeciwu o następującej treści:

Dalsze instrukcje:

Podpis Akcjonariusza

Walnego Zgromadzenia Spółki Werth-Holz S.A.

z dnia 31 marca 2017 r.

w sprawie przyjęcia porządku obrad

§ 1

Walne Zgromadzenie Spółki przyjmuje następujący porządek obrad:

• 1. Otwarcie Zgromadzenia.
• 1. Wybór Przewodniczącego Zgromadzenia.
• 1. Przyjęcie porządku Obrad.
• 1. Wybór Komisji Skrutacyjnej.
• 1. Przedstawienie jednostkowego sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy obejmujący okres od 01.10.2015 r. do 30.09.2016 r. oraz sprawozdania zarządu z działalności Spółki w roku obrotowym obejmującym okres od 01.10.2015 r. do 30.09.2016 r.
• 1. Podjęcie uchwał w sprawach:
• a. Zatwierdzenia jednostkowego sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy obejmujący okres od 01.10.2015 r. do 30.09.2016 r.
• b. Zatwierdzenia sprawozdania zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy obejmujący okres od 01.10.2015 r. do 30.09.2016 r.
• c. Podziału wyniku finansowego za rok obrotowy obejmujący okres od 01.10.2015 r. do 30.09.2016 r.
• d. Udzielenia absolutorium członkom Rady Nadzorczej Spółki z wykonywania przez nich obowiązków w roku obrotowym obejmującym okres od 01.10.2015 r. do 30.09.2016 r.
• e. Udzielenia absolutorium członkom Zarządu Spółki z wykonywania przez nich obowiązków w roku obrotowym obejmującym okres od 01.10.2015 r. do 30.09.2016 r.
• 1. Zamknięcie Zgromadzenia.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĄCY
…………………………….	…………………………….	…………………………….
Liczba akcji	Liczba akcji	Liczba akcji

W przypadku głosowania przeciw zgłoszenie sprzeciwu o następującej treści:

Dalsze instrukcje:

Podpis Akcjonariusza

Walnego Zgromadzenia Spółki Werth-Holz S.A. z dnia 31 marca 2017 r. w sprawie wyboru Komisji Skrutacyjnej

§ 1

Walne Zgromadzenie Spółki w głosowaniu tajnym powołuje Komisję Skrutacyjną w składzie:

• 1. …………………………………………..
• 1. …………………………………………..
• 1. …………………………………………..

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĄCY
…………………………….	…………………………….	…………………………….
Liczba akcji	Liczba akcji	Liczba akcji

___________________________________________________________________________

W przypadku głosowania przeciw zgłoszenie sprzeciwu o następującej treści:

Dalsze instrukcje:

________________________ Podpis Akcjonariusza

Walnego Zgromadzenia Spółki Werth-Holz S.A.

z dnia 31 marca 2017 r.

w przedmiocie zatwierdzenia jednostkowego sprawozdania finansowego.

§ 1

Walne Zgromadzenie Spółki zatwierdza sprawozdanie finansowe za Spółki za rok obrotowy obejmujący okres od 01.10.2015 r. do 30.09.2016 r.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĄCY
…………………………….	…………………………….	…………………………….
Liczba akcji	Liczba akcji	Liczba akcji

___________________________________________________________________________

W przypadku głosowania przeciw zgłoszenie sprzeciwu o następującej treści:

Dalsze instrukcje:

Podpis Akcjonariusza

Walnego Zgromadzenia Spółki Werth-Holz S.A.

z dnia 31 marca 2017 r.

w przedmiocie zatwierdzenia sprawozdania zarządu z działalności Spółki.

§ 1

Walne Zgromadzenie Spółki zatwierdza sprawozdania zarządu z działalności Spółki w roku obrotowym obejmującym okres od 01.10.2015 r. do 30.09.2016 r.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĄCY
…………………………….	…………………………….	…………………………….
Liczba akcji	Liczba akcji	Liczba akcji

___________________________________________________________________________

W przypadku głosowania przeciw zgłoszenie sprzeciwu o następującej treści:

Dalsze instrukcje:

Podpis Akcjonariusza

Walnego Zgromadzenia Spółki Werth-Holz S.A. z dnia 31 marca 2017 r. w przedmiocie podziału wyniku finansowego za rok obrotowy.

§ 1

Walne Zgromadzenie Spółki postanawia dokonać podziału wyniku finansowego wykazanego w sprawozdaniu finansowym Spółki za rok obrotowy obejmujący okres od 01.10.2015 r. do 30.09.2016 r. w ten sposób, że zysk netto zostanie przeznaczony na pokrycie strat z poprzednich okresów.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia.

PRZECIW	WSTRZYMUJĄCY
	…………………………….
Liczba akcji	Liczba akcji
	…………………………….

___________________________________________________________________________

W przypadku głosowania przeciw zgłoszenie sprzeciwu o następującej treści:

Dalsze instrukcje:

Podpis Akcjonariusza

Walnego Zgromadzenia Spółki Werth-Holz S.A. z dnia 31 marca 2017 r. udzielenia absolutorium Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki Panu Robertowi Jędrzejowskiemu

§ 1

Walne Zgromadzenie Spółki postanawia udzielić Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Panu Robertowi Jędrzejowskiemu absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym obejmującym okres 01.10.2015 r. do dnia 30.09.2016 r.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĄCY
…………………………….	…………………………….	…………………………….
Liczba akcji	Liczba akcji	Liczba akcji

___________________________________________________________________________

W przypadku głosowania przeciw zgłoszenie sprzeciwu o następującej treści:

Dalsze instrukcje:

Podpis Akcjonariusza

Walnego Zgromadzenia Spółki Werth-Holz S.A.

z dnia 31 marca 2017 r.

udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Panu Ryszardowi Klimczykowi

§ 1

Walne Zgromadzenie Spółki postanawia udzielić Członkowi Rady Nadzorczej Panu Ryszardowi Klimczykowi absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym obejmującym okres 01.10.2015 r. do dnia 30.09.2016 r.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĄCY
…………………………….	…………………………….	…………………………….
Liczba akcji	Liczba akcji	Liczba akcji

___________________________________________________________________________

W przypadku głosowania przeciw zgłoszenie sprzeciwu o następującej treści:

Dalsze instrukcje:

Podpis Akcjonariusza

Walnego Zgromadzenia Spółki Werth-Holz S.A.

z dnia 31 marca 2017 r.

udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Panu Ryszardowi Pinkerowi

§ 1

Walne Zgromadzenie Spółki postanawia udzielić Członkowi Rady Nadzorczej Panu Ryszardowi Pinkerowi absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym obejmującym okres 01.10.2015 r. do dnia 30.09.2016 r.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĄCY
…………………………….	…………………………….	…………………………….
Liczba akcji	Liczba akcji	Liczba akcji

___________________________________________________________________________

W przypadku głosowania przeciw zgłoszenie sprzeciwu o następującej treści:

Dalsze instrukcje:

Podpis Akcjonariusza

Walnego Zgromadzenia Spółki Werth-Holz S.A.

z dnia 31 marca 2017 r.

udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Panu Krzysztofowi Pełce

§ 1

Walne Zgromadzenie Spółki postanawia udzielić Członkowi Rady Nadzorczej Panu Krzysztofowi Pełce absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym obejmującym okres 01.10.2015 r. do dnia 30.09.2016 r.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĄCY
…………………………….	…………………………….	…………………………….
Liczba akcji	Liczba akcji	Liczba akcji

___________________________________________________________________________

W przypadku głosowania przeciw zgłoszenie sprzeciwu o następującej treści:

Dalsze instrukcje:

Podpis Akcjonariusza

Walnego Zgromadzenia Spółki Werth-Holz S.A.

z dnia 31 marca 2017 r.

udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Panu Piotrowi Witkowskiemu

§ 1

Walne Zgromadzenie Spółki postanawia udzielić Członkowi Rady Nadzorczej Panu Piotrowi Witkowskiemu absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym obejmującym okres 01.10.2015 r. do dnia 30.09.2016 r.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĄCY
…………………………….	…………………………….	…………………………….
Liczba akcji	Liczba akcji	Liczba akcji

___________________________________________________________________________

W przypadku głosowania przeciw zgłoszenie sprzeciwu o następującej treści:

Dalsze instrukcje:

Podpis Akcjonariusza

Walnego Zgromadzenia Spółki Werth-Holz S.A.

z dnia 31 marca 2017 r.

udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Panu Marcinowi Zdanowskiemu

§ 1

Walne Zgromadzenie Spółki postanawia udzielić Członkowi Rady Nadzorczej Panu Marcinowi Zdanowskiemu absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym obejmującym okres 01.10.2015 r. do dnia 30.09.2016 r.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĄCY
…………………………….	…………………………….	…………………………….
Liczba akcji	Liczba akcji	Liczba akcji

___________________________________________________________________________

W przypadku głosowania przeciw zgłoszenie sprzeciwu o następującej treści:

Dalsze instrukcje:

Podpis Akcjonariusza

Walnego Zgromadzenia Spółki Werth-Holz S.A. z dnia 31 marca 2017 r. udzielenia absolutorium Członkowi Zarządu Spółki Panu Jarosławowi Gniadkowi

§ 1

Walne Zgromadzenie Spółki postanawia udzielić Członkowi Zarządu Panu Jarosławowi Gniadkowi absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym obejmującym okres 01.10.2015 r. do dnia 30.09.2016 r.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĄCY
…………………………….	…………………………….	…………………………….
Liczba akcji	Liczba akcji	Liczba akcji

___________________________________________________________________________

W przypadku głosowania przeciw zgłoszenie sprzeciwu o następującej treści:

Dalsze instrukcje:

Podpis Akcjonariusza

Walnego Zgromadzenia Spółki Werth-Holz S.A. z dnia 31 marca 2017 r. udzielenia absolutorium Członkowi Zarządu Spółki Panu Andreasowi Madejowi

§ 1

Walne Zgromadzenie Spółki postanawia udzielić Członkowi Zarządu Panu Andreasowi Madejowi absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym obejmującym okres 01.10.2015 r. do dnia 30.09.2016 r.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĄCY
…………………………….	…………………………….	…………………………….
Liczba akcji	Liczba akcji	Liczba akcji

___________________________________________________________________________

W przypadku głosowania przeciw zgłoszenie sprzeciwu o następującej treści:

Dalsze instrukcje:

Podpis Akcjonariusza

Walnego Zgromadzenia Spółki Werth-Holz S.A. z dnia 31 marca 2017 r. udzielenia absolutorium Członkowi Zarządu Spółki Pani Renacie Białek

§ 1

Walne Zgromadzenie Spółki postanawia udzielić Członkowi Zarządu Pani Renacie Białek absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym obejmującym okres 01.10.2015 r. do dnia 30.09.2016 r.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĄCY
…………………………….	…………………………….	…………………………….
Liczba akcji	Liczba akcji	Liczba akcji

___________________________________________________________________________

W przypadku głosowania przeciw zgłoszenie sprzeciwu o następującej treści:

Dalsze instrukcje:

Podpis Akcjonariusza