Werth Holz Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 23, 2016

PEŁNOMOCNICTWO DO UCZESTNICZENIA W WALNYM ZGROMADZENIU I WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU

Akcjonariusz:

Imię i nazwisko/Firma:

Adres zamieszkania/Siedziby:

Numer dokumentu tożsamości / numer właściwego rejestru

Liczba akcji objętych pełnomocnictwem:

Dane kontaktowe:

Ustanawia pełnomocnikiem Pana/Panią:

Imię i nazwisko:

Numer dokumentu tożsamości:

Dane kontaktowe:

do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Werth-Holz S.A. z siedzibą w Poznaniu, które zostało zwołane na dzień 20 lipca 2016 r.

Pełnomocnik uprawniony jest w trakcie wyżej wskazanego Walnego Zgromadzenia Spółki do wykonywania wszelkich praw wynikających z akcji, w tym prawa głosu.

Pełnomocnictwo jest ważne do dnia zakończenia Walnego Zgromadzenia.

_____________________________ Data i podpis akcjonariusza