Vigo Photonics S.A.

Pre-Annual General Meeting Information • Jun 13, 2023

VIGO Photonics S.A. ul. Poznańska 129/133 05-850 Ożarów Mazowiecki

ZAWIADOMIENIE O UDZIELENIU PEŁNOMOCNICTWA W POSTACI ELEKTRONICZNEJ

_______________________________________________________________________

Dane Akcjonariusza dokonującego zawiadomienia:

Imię i nazwisko/Firma:* _________________________________________________________

Adres:

Rodzaj	i numer	dokumentu	tożsamości/Nazwa rejestrze:*_______________		rejestru	i	numer	wpisu	w
			PESEL:* __________
			Numer telefonu oraz email: ____________
papierów		posiadający ___ (	liczba akcji Ożarowie Mazowieckim (wpisanej do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000113394), zapisanych na rachunku	)** akcji VIGO Photonics S.A. z siedzibą w wartościowych					w
( nazwa	instytucji	prowadzącej ________	___________ rachunek ( głosów liczba	), ) głosów	uprawniających na		do Nadzwyczajnym	wykonywania Walnym
	dniu _______;		Zgromadzeniu VIGO Photonics S.A. z siedzibą w Ożarowie Mazowieckim zwołanym na dzień 10 lipca 2023 roku, potwierdzonych imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu seria i numer _________, wystawionym w
legitymującemu		się/wpisanemu	informuję, że w dniu ____ roku zostało udzielone pełnomocnictwo w postaci elektronicznej _______ do	rejestru*________				(Imię i nazwisko/Firma*),
(rodzaj	i numer	dokumentu _________	tożsamości/nazwa rejestru i numer w rejestrze*), do reprezentowania Walnym Zgromadzeniu VIGO Photonics S.A. z siedzibą w Ożarowie Mazowieckim zwołanym na dzień 10 lipca 2023 roku w siedzibie VIGO Photonics S.A. w Ożarowie Mazowieckim przy ul.		Akcjonariusza		na	PESEL:* Nadzwyczajnym
	Poznańskiej 129/133.

□ Do zawiadomienia dołączam udzielone pełnomocnictwo w postaci pliku PDF.

□ Do zawiadomienia dołączam dokumenty umożliwiające weryfikację Akcjonariusza w postaci plików PDF.

Miejsce, data i podpis Akcjonariusza / osób uprawnionych do reprezentowania Akcjonariusza

______________________________________

* Niepotrzebne skreślić.

** Jeżeli Akcjonariusz posiada akcje zapisane na więcej niż jednym rachunku papierów wartościowych i ustanawia oddzielnych Pełnomocników do wykonywania praw z akcji zapisanych na każdym z rachunków, należy wpisać ilość akcji z danego rachunku papierów wartościowych.