Vidis Spolka Akcyjna — Proxy Solicitation & Information Statement 2016

Sep 16, 2016

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki ViDiS Spółka Akcyjna zwołanym na dzień 13 października 2016 r.

I. IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA ODDAJĄCEGO GŁOS

(Uzupełnia Akcjonariusz będący osobą fizyczną)*

Ja	…………….…imię		i	nazwisko			…………………….….			zamieszkały	przy			………………adres
	zamieszkania……………………………									……………………………….…………….		legitymujący		się
	dokumentem	tożsamości			…………seria		i	nr		dokumentu………	oraz	numerem		PESEL
	………………………,		uprawniony		do	wykonania				……………………………………		głosów	na	walnym
	zgromadzeniu z akcji Emitenta.

…………data…………, …………podpis akcjonariusza…………

(Uzupełnia Akcjonariusz będący osobą prawną)*

Ja/My	…………….…imię	i	nazwisko		……………………………………………….….			reprezentujący		………nazwa
osoby		prawnej			………………………………………			adres		siedziby
	…………………………………………………………………………………….…….………….….,									zarejestrowaną
pod	……… numer	REGON	……… oraz	w Sądzie		Rejonowym	dla	…………………………….….…………,
………	Wydział	Gospodarczy	KRS	pod	numerem			…………………………………,	uprawnionej		do
	wykonania …………………………………… głosów na walnym zgromadzeniu z akcji Emitenta.

za pomocą niniejszego formularza oddaję swój głos i/lub zamieszczam instrukcję do głosowania przez pełnomocnika nad każdą z uchwał przewidzianych do podjęcia w toku obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia spółki Vidis S.A. w dniu 13 października 2016 roku zgodnie z ogłoszonym przez Spółkę porządkiem obrad.

…………data…………, …………podpis akcjonariusza

Identyfikacja Akcjonariusza

W celu identyfikacji Akcjonariusza udzielającego pełnomocnictwa, do niniejszego pełnomocnictwa powinna zostać załączona:

• w przypadku akcjonariusza będącego osobą fizyczną kopia dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Akcjonariusza,
• w przypadku akcjonariusza innego niż osoba fizyczna kopia odpisu z właściwego rejestru, wydana nie później niż trzy miesiące przed terminem Walnego Zgromadzenia, lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu (np. nieprzerwany ciąg pełnomocnictw). Brak dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej do reprezentowania Akcjonariusza Emitenta (np. posiadanie nieaktualnego odpisu z KRS) mogą skutkować niedopuszczeniem przedstawiciela Akcjonariusza do uczestniczenia w Walnym Zgromadzeniu.

W celu identyfikacji Akcjonariusza udzielającego pełnomocnictwa w postaci elektronicznej, powyższe dokumenty powinny zostać przesłane w formie elektronicznej jako załączniki w formacie "pdf" (lub innym formacie pozwalającym na jego odczytanie przez Spółkę) na adres inwestorzy@vidis.pl lub faksem na nr +48 71 33 880 01.

W przypadku wątpliwości co do prawdziwości kopii wyżej wymienionych dokumentów, Zarząd Spółki zastrzega sobie prawo do żądania od pełnomocnika okazania przy sporządzaniu listy obecności:

• w przypadku akcjonariusza będącego osobą fizyczną kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem kopii dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Akcjonariusza,
• w przypadku akcjonariusza innego niż osoba fizyczna oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem odpisu z właściwego rejestru, wydanego nie później niż trzy miesiące przed terminem Walnego Zgromadzenia, lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania pełnomocnika na Walnym Zgromadzeniu (np. nieprzerwany ciąg pełnomocnictw). Brak odpowiednio potwierdzonego dokumentu upoważniającego osobę fizyczną do reprezentowania Akcjonariusza Emitenta (np. posiadanie nieaktualnego odpisu z KRS) może skutkować niedopuszczeniem przedstawiciela Akcjonariusza do uczestniczenia w Walnym Zgromadzeniu.

II. IDENTYFIKACJA PEŁNOMOCNIKA, JEŻELI AKCJONARIUSZ WYKONUJE PRAWO GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

Udzielam pełnomocnictwa osobie fizycznej*

niniejszym udzielam/y Panu/Pani ………………………imię i nazwisko……………….…. zamieszkałemu/ej przy
…………………………………………………………………………………………………………………………	adres
zamieszkania…………………………………………………………………………………….legitymującemu/ej	się
dokumentem tożsamości …………… seria i nr dokumentu	………… oraz numer
PESEL ……………………………………… pełnomocnictwa do	uczestniczenia oraz wykonywania
prawa głosu z:zarejestrowanych przeze mnie ……………………liczba akcji ……………………… akcji spółki Vidis
Spółka Akcyjna na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Vidis S.A. zwołanym na dzień 13 października
2016 r. zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania zamieszczoną poniżej/zgodnie z uznaniem
pełnomocnika*.

…………data…………, …………podpis akcjonariusza…………

Udzielam pełnomocnictwa osobie prawnej*

niniejszym udzielam/y ……………………………nazwa osoby prawnej …………………………… adres siedziby …………………………………………………………………………………………………………….…..….…….…. zarejestrowaną pod ……… numer REGON ……… oraz w Sądzie Rejonowym dla …………………………….….…………, ……… Wydział Gospodarczy KRS pod numerem KRS ………………………………… pełnomocnictwa do uczestniczenia oraz wykonywania prawa głosu z zarejestrowanych przeze mnie ……………………liczba akcji……………………… akcji spółki Vidis Spółka Akcyjna na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Vidis S.A. zwołanym na dzień 12 października 2016 r. oraz do działania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania zamieszczoną poniżej/według uznania pełnomocnika*.

…………data…………, …………podpis akcjonariusza

Ustanowienie pełnomocnika – objaśnienia

Na podstawie niniejszego formularza Akcjonariusze będący osobami fizycznymi lub osobami prawnymi mają możliwość ustanowienia pełnomocnikiem dowolnie wskazaną osobę fizyczną albo dowolnie wskazany podmiot inny niż osoba fizyczna. Celem ustanowienia pełnomocnika należy uzupełnić właściwe pola identyfikujące zarówno pełnomocnika jak i Akcjonariusza znajdujące się na pierwszych stronach pełnomocnictwa i skreślić pozostałe wolne miejsca.

Akcjonariusz jest uprawniony do ustanowienia więcej niż jednego pełnomocnika lub umocowania jednego pełnomocnika do głosowania tylko z części akcji Spółki posiadanych i zarejestrowanych przez Akcjonariusza na walnym zgromadzeniu Spółki. W obu przypadkach Akcjonariusz zobowiązany jest do wskazania w instrukcji do głosowania liczby akcji Spółki, do głosowania z których uprawniony jest dany pełnomocnik. W przypadku ustanowienia kilku pełnomocników należy wypełnić odrębny formularz dla każdego pełnomocnika z osobna.

Pełnomocnictwo w postaci elektronicznej

Pełnomocnictwo może zostać udzielone w postaci elektronicznej i jego udzielenie w tej formie nie wymaga opatrzenia bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu. O udzieleniu pełnomocnictwa w postaci elektronicznej należy zawiadomić Spółkę za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres inwestorzy@vidis.pl lub faksem na nr +48 71 33 880 01 poprzez przesłanie na wskazany adres dokumentu pełnomocnictwa w formacie "pdf" (lub innym formacie pozwalającym na jego odczytanie przez Spółkę) podpisanego przez Akcjonariusza, bądź w przypadku akcjonariuszy innych niż osoby fizyczne, przez osoby uprawnione do reprezentowania Akcjonariusza.

Identyfikacja pełnomocnika

W celu identyfikacji pełnomocnika, Zarząd Spółki zastrzega sobie prawo do żądania od pełnomocnika okazania przy sporządzaniu listy obecności:

• w przypadku pełnomocnika będącego osobą fizyczną dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość pełnomocnika,
• w przypadku pełnomocnika innego niż osoba fizyczna oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem odpisu z właściwego rejestru, wydanego nie później niż trzy miesiące przed terminem Walnego Zgromadzenia, lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (osób fizycznych) do reprezentowania pełnomocnika na Walnym Zgromadzeniu (np. nieprzerwany ciąg pełnomocnictw) oraz dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu tożsamości osoby fizycznej (osób fizycznych) upoważnionych do reprezentowania pełnomocnika na Walnym Zgromadzeniu. Brak dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej do reprezentowania Akcjonariusza Emitenta(np. posiadanie nieaktualnego odpisu z KRS) mogą skutkować niedopuszczeniem pełnomocnika Akcjonariusza do uczestniczenia w Walnym Zgromadzeniu.

III. INSTRUKCJA DOTYCZĄCA WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU

Uchwała Numer 1

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki ViDiS Spółka Akcyjna z siedzibą w miejscowości Bielany Wrocławskie z dnia 13 października 2016 roku w sprawie wyboru przewodniczącego

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki ViDiS .A. z siedzibą w Bielanach Wrocławskich, w oparciu o art. 409 § 1 k.s.h., uchwala co następuje:

§ 1.

Przewodniczącym Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki ViDiS S.A. wybrany zostaje _____________________

§ 2.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Głosowanie:

Za …………………………………………………………………………………(ilość głosów)
Przeciw …………………………………………………………………… (ilość głosów)
Wstrzymuję się ……………………………………………………………… (ilość głosów)

W	przypadku	głosowania	przeciwko	uchwale	nr	w	sprawie
	…………………………………………Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do
protokołu.
Treść	sprzeciwu*:			……………………………………………………………………….
	………………………………………………………………………………………………….……………………
	……………………………………
	Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr ……
	w sprawie ………………………………………………………………………………………………………………………
	Treść instrukcji*:…………………………………………………………………………….…………………………………
	………………………………………………………………………………………………….…………………………………
	………………………………………………………………………………………………….……………………

……………………………

(podpis Akcjonariusza)

Uchwała Numer 2

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki ViDiS Spółka Akcyjna z siedzibą w miejscowości Bielany Wrocławskie z dnia 13 października 2016 roku w sprawie przyjęcia porządku obrad

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki ViDiS .A. z siedzibą w Bielanach Wrocławskich uchwala co następuje:

§ 1.

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki ViDiS S.A. przyjmuje następujący porządek obrad :

• 1. Otwarcie Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia,
• 1. Wybór Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia,
• 1. Stwierdzenie prawidłowości zwołania Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia oraz jego zdolności do podejmowania uchwał,
• 1. Przyjęcie porządku obrad,
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie uchylenia tajności głosowań dotyczących wyboru komisji powoływanych przez Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie,
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie wyboru Komisji Skrutacyjnej,
• 1. Podjęcie uchwał w przedmiocie:
• 7.1. Wyrażenia zgody na nabycie przez Spółkę akcji własnych od akcjonariusza Spółki ViDiS S.A. – spółki Galene sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie w celu ich umorzenia wraz z określeniem warunków, na jakich akcje własne będą umarzane przez Spółkę,
• 7.2. Udzielenie Zarządowi Spółki pełnomocnictwa do zawarcia przez Spółkę ViDiS S.A. z Galene sp. z o.o. umowy nabycia akcji w celu umorzenia.
• 1. Wolne wnioski,
• 1. Zamknięcie obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

§ 2.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Głosowanie:

Za …………………………………………………………………………………(ilość głosów) Przeciw ……………………………………………………………………....... (ilość głosów) Wstrzymuję się ……………………………………………………………….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr .......... w sprawie ………………………………………….......Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………...................................………………. ………………………………………………………………………………………………….…………………… …………………………………… Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr …….. w sprawie ……………………………………………………………………………………………………………………….. Treść instrukcji*:…………………………………………………………………………….………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….………………………………… ………………………………………………………………………………………………….……………………

…………………………… (podpis Akcjonariusza)

Uchwała Numer 3

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki ViDiS Spółka Akcyjna z siedzibą w miejscowości Bielany Wrocławskie z dnia 13 października 2016 roku w sprawie uchylenia tajności głosowań dotyczących wyboru komisji powoływanych przez Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki ViDiS .A. z siedzibą w Bielanach Wrocławskich uchwala co następuje:

§ 1.

Uchyla się dla potrzeb niniejszego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki ViDiS S.A. tajność głosowań dotyczących powołania Komisji Skrutacyjnej.

§ 2.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Głosowanie:

Za …………………………………………………………………………………(ilość głosów)
Przeciw …………………………………………………………………… (ilość głosów)

Wstrzymuję się ……………………………………………………………….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr .......... w sprawie ………………………………………….......Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………...................................………………. ………………………………………………………………………………………………….…………………… …………………………………… Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr …….. w sprawie ……………………………………………………………………………………………………………………….. Treść instrukcji*:…………………………………………………………………………….………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….………………………………… ………………………………………………………………………………………………….……………………

…………………………… (podpis Akcjonariusza)

Uchwała Numer 4

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki ViDiS Spółka Akcyjna z siedzibą w miejscowości Bielany Wrocławskie z dnia 13 października 2016 roku w sprawie powołania Komisji Skrutacyjnej

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki ViDiS .A. z siedzibą w Bielanach Wrocławskich uchwala co następuje:

§ 1.

Dla potrzeb Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki ViDiS S.A. powołuje się

Komisję Skrutacyjną w składzie:

1.	_________
2.	_________
3.	_________

§ 2.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Głosowanie:

Za …………………………………………………………………………………(ilość głosów) Przeciw ……………………………………………………………………....... (ilość głosów) Wstrzymuję się ……………………………………………………………….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr .......... w sprawie ………………………………………….......Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………...................................………………. ………………………………………………………………………………………………….…………………… …………………………………… Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr …….. w sprawie ……………………………………………………………………………………………………………………….. Treść instrukcji*:…………………………………………………………………………….………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….………………………………… ………………………………………………………………………………………………….……………………

…………………………… (podpis Akcjonariusza)

Uchwała Numer 5

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki ViDiS Spółka Akcyjna z siedzibą w miejscowości Bielany Wrocławskie z dnia 13 października 2016 roku w sprawie wyrażenia zgody na nabycie przez Spółkę akcji własnych od akcjonariusza

Spółki ViDiS S.A. - spółki Galene sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie w celu ich umorzenia wraz z określeniem warunków, na jakich akcje własne będą umarzane przez Spółkę

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki ViDiS S.A. z siedzibą w Bielanach Wrocławskich, na podstawie art. 359 § 1 i 2 k.s.h. oraz art. 362 § 1 pkt 5 k.s.h. oraz § 7 ust. 1 Statutu Spółki ViDiS S.A., po uwzględnieniu oferty zbycia akcji złożonej przez akcjonariusza Spółki ViDiS S.A. - spółkę Galene sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, uchwala, co następuje:

§ 1.

1. Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki ViDiS S.A. postanawia wyrazić zgodę na nabycie przez Vidis S.A. od akcjonariusza Spółki ViDiS S.A. - spółki Galene sp. z o.o. 1.337.817 (słownie: jeden milion trzysta trzydzieści siedem tysięcy osiemset siedemnaście akcji) akcji w kapitale zakładowym ViDiS S.A. celem ich dobrowolnego umorzenia

2. 1. Nabycie akcji nastąpi na następujących warunkach:
3. a) Przedmiotem nabycia jest 1.337.817 (słownie: jeden milion trzysta trzydzieści siedem tysięcy osiemset siedemnaście akcji) sztuk akcji na okaziciela należących do Spółki, zarejestrowanych w Krajowym Depozycie Papierów Wartościowych S.A. pod numerem ISIN PLVIDIS00014,
4. b) Celem nabycia jest umorzenie akcji,
5. c) Nabycie akcji własnych w celu umorzenia powinno nastąpić w terminie do 31 grudnia 2016 r.,
6. d) Wynagrodzenie za nabycie akcji własnych wynosi 2,61 zł (słownie: dwa złote sześćdziesiąt jeden groszy) za jedną akcję, co stanowi łącznie kwotę 3.491.702,37 zł (słownie: trzy miliony czterysta dziewięćdziesiąt jeden tysięcy siedemset dwa złote trzydzieści siedem groszy) za wszystkie akcje,
7. e) Wynagrodzenie akcjonariusza umarzanych akcji będzie wypłacone z kwoty, która zgodnie z art. 348 § 1 k.s.h. może być przeznaczona do podziału pomiędzy akcjonariuszy,
8. f) Nabycie akcji własnych nastąpi w drodze transakcji poza obrotem zorganizowanym.

§ 2.

• 1. Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki ViDiS S.A. postanawia utworzyć kapitał rezerwowy przeznaczony na realizację zakupu akcji własnych zgodnie z postanowieniami § 1 uchwały, celem finansowania nabycia przez Spółkę akcji własnych w trybie art. 359 § 1 i 2 k.s.h. oraz art. 362 § 1 pkt 5 k.s.h.
• 1. Utworzenie kapitału rezerwowego nastąpi poprzez przesunięcie kwoty w wysokości 3.491.702,37 zł (słownie: trzy miliony czterysta dziewięćdziesiąt jeden tysięcy siedemset dwa złote trzydzieści siedem groszy) z tej części kapitału zapasowego Spółki, utworzonego z zysku Spółki, która zgodnie z art. 348 § 1 k.s.h. może być przeznaczona do podziału pomiędzy akcjonariuszy.

Akcje własne nabyte przez Spółkę na podstawie niniejszej uchwały zostaną umorzone w drodze obniżenia kapitału zakładowego Spółki zgodnie z art. 359 i 360 k.s.h. i § 7 ust. 3 Statutu spółki ViDiS S.A. W tym celu Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki ViDiS S.A. zobowiązuje Zarząd Spółki do zwołania w terminach przewidzianych w k.s.h. Walnego Zgromadzenia Spółki, którego przedmiotem będzie umorzenie akcji i obniżenie kapitału zakładowego.

§ 4. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Głosowanie:

Za …………………………………………………………………………………(ilość głosów)
Przeciw …………………………………………………………………… (ilość głosów)
Wstrzymuję się ……………………………………………………………… (ilość głosów)

W	przypadku	głosowania	przeciwko	uchwale	nr	w	sprawie
		…………………………………………Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do
protokołu.
Treść	sprzeciwu*:			……………………………………………………………………….
		………………………………………………………………………………………………….……………………
	……………………………………
		Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr ……
		w sprawie ………………………………………………………………………………………………………………………
		Treść instrukcji*:…………………………………………………………………………….…………………………………
		………………………………………………………………………………………………….…………………………………
		………………………………………………………………………………………………….……………………

…………………………… (podpis Akcjonariusza)

Uchwała Numer 6

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki VIDIS Spółka Akcyjna z siedzibą w miejscowości Bielany Wrocławskie z dnia 13 października 2016 roku w sprawie udzielenia Zarządowi Spółki pełnomocnictwa do zawarcia przez Spółkę ViDiS S.A. z Galene sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie umowy nabycia akcji w celu umorzenia

§ 1.

• 1. Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki ViDiS S.A. z siedzibą w Bielanach Wrocławskich, stosownie do § 7 ust. 4 Statutu Spółki ViDiS S.A., upoważnia Zarząd Spółki do ustalenia szczegółowych warunków nabycia akcji własnych, w zakresie nieuregulowanym uchwałą nr 5 Nadzwyczajnego Zgromadzenia Wspólników Spółki ViDiS S.A.
• 1. W ramach upoważnienia Zarząd Spółki uprawniony jest do dokonywania wszelkich czynności faktycznych i prawnych zmierzających do wykonania uchwały wskazanej w ust. 1.
• 1. Upoważnienie Zarządu Spółki, o którym mowa w ust. 1 i 2 zostaje udzielone do dnia 31 grudnia 2016 r.

§ 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Głosowanie:

Za …………………………………………………………………………………(ilość głosów)
Przeciw …………………………………………………………………… (ilość głosów)
Wstrzymuję się ……………………………………………………………… (ilość głosów)

W	przypadku	głosowania	przeciwko	uchwale	nr	w	sprawie
		…………………………………………Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do
protokołu.
Treść	sprzeciwu*:			……………………………………………………………………….
		………………………………………………………………………………………………….……………………
	……………………………………
		Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr ……
		w sprawie ………………………………………………………………………………………………………………………
		Treść instrukcji*:…………………………………………………………………………….…………………………………
		………………………………………………………………………………………………….…………………………………
		………………………………………………………………………………………………….……………………

…………………………… (podpis Akcjonariusza)