Vercom S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2022

Sep 6, 2022

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA NA NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE VERCOM SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W POZNANIU ZWOŁANE NA DZIEŃ 03.10.2022 ROKU

Ja niżej podpisany(a)/My niżej podpisani(a)¹ , działając w imieniu i na rzecz __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, numer dokumentu, datę wydania i organ wydający dokument lub firma (nazwa) akcjonariusza, numer właściwego rejestru), dalej zwanego "Akcjonariuszem", oświadczam/y, iż Akcjonariusz posiada _____________________ (liczba) akcji spółki Vercom spółka akcyjna z siedzibą w Poznaniu (dalej zwaną "Spółką"), zapisanych na rachunku papierów wartościowych w ________________________________ uprawniających do wykonywania _________________ głosów na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki i niniejszym udzielam/y pełnomocnictwa:

	1. Panu/Pani _____________,
	zamieszkałemu/zamieszkałej w ____________,
	PESEL ____, legitymującemu/legitymującej się paszportem/dowodem
tożsamości/innym urzędowym dokumentem	tożsamości1_________,
	seria i numer __________.
albo1

						2. ________(firma (nazwa) podmiotu,
numer	właściwego	rejestru),	z	siedzibą	w	_____,	i adresie
						_____________,

do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, zwołanym na dzień 03 października 2022 roku, na godzinę 11:00 w Poznaniu (dalej zwanym "Zgromadzeniem") i wykonywania wszystkich uprawnień Akcjonariusza, a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do wykonywania prawa głosu w imieniu Akcjonariusza zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania zamieszczoną poniżej / według uznania pełnomocnika¹ .

Dane Akcjonariusza / osób uprawnionych do reprezentowania Akcjonariusza:

Imię i nazwisko:	Imię i nazwisko:
____	____
Firma:	Firma:
________	________
Stanowisko:	Stanowisko:
____	____
Adres:	Adres:
____	____
Podpis:	Podpis:
____	____
Miejscowość:	Miejscowość:
____	____
Data:	Data:
________	________

¹ Niepotrzebne skreślić

IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA

W celu identyfikacji Akcjonariusza udzielającego pełnomocnictwa, do niniejszego pełnomocnictwa powinna zostać załączona:

(i) w przypadku Akcjonariusza będącego osobą fizyczną - kopia dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość akcjonariusza; albo

(ii) w przypadku Akcjonariusza innego niż osoba fizyczna - kopia odpisu z właściwego rejestru lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania Akcjonariusza (np. nieprzerwany ciąg pełnomocnictw).

W przypadku wątpliwości co do prawdziwości kopii wyżej wymienionych dokumentów, Zarząd Spółki zastrzega sobie prawo do żądania od pełnomocnika okazania przy sporządzaniu listy obecności:

(i) w przypadku Akcjonariusza będącego osobą fizyczną - kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem kopii dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość akcjonariusza; albo

(ii) w przypadku Akcjonariusza innego niż osoba fizyczna - oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem odpisu z właściwego rejestru lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania Akcjonariusza.