Vercom S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2018

May 30, 2018

PEŁNOMOCNICTWO

DO UCZESTNICTWA W WALNYM ZGROMADZENIU VERBICOM S.A. Z SIEDZIBĄ W POZNANIU W DNIU 28 czerwca 2018 R.

Ja, niżej podpisany/a ……………………. (imię i nazwisko), legitymujący/a się ……………… (rodzaj i numer dokumentu tożsamości), wydanym przez ....................................................., zamieszkały/a ….......................................…………….., oświadczam, że jestem akcjonariuszem spółki Verbicom S.A. z siedzibą w Poznaniu, uprawnionym z ………………………. (słownie: ………) zwykłych imiennych/na okaziciela* akcji Verbicom S.A. z siedzibą w Poznaniu, i niniejszym upoważniam:

do wyboru:

a) w przypadku, gdy pełnomocnikiem jest osoba fizyczna:* Pana/Panią ……………………………….………… (imię i nazwisko), legitymującego/ą się ………...........................................................(rodzaj i numer dokumentu tożsamości), wydanym przez ………………………., zamieszkałego/ą ………………………. b) w przypadku, gdy pełnomocnikiem jest osoba prawna:* ……………………………………..………………………… (firma/nazwa podmiotu) z siedzibą w ………………………………………….., adres …………………………………………..., wpisanego do ............................................................ pod numerem ..........................................................

do reprezentowania mnie na Walnym Zgromadzeniu Verbicom S.A. zwołanym na dzień 28 czerwca 2018 r. w siedzibie Spółki przy ulicy Skarbka 36 w Poznaniu a w szczególności do uczestniczenia w moim imieniu i zabierania głosu na Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do wykonania prawa głosu w moim imieniu z ……….......... (słownie: ………) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika.*

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

………………………………………………….

(imię i nazwisko)