Vercom S.A. — AGM Information 2019

Jan 22, 2019

PEŁNOMOCNICTWO

DO UCZESTNICTWA W NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU VERBICOM S.A. Z SIEDZIBĄ W POZNANIU W DNIU 18 LUTEGO 2019 R.

Ja, niżej podpisany/a ……………………. (imię i nazwisko), legitymujący/a się ……………… (rodzaj i numer dokumentu tożsamości), wydanym przez ....................................................., zamieszkały/a ….......................................…………….., oświadczam, że jestem akcjonariuszem spółki VERBICOM S.A. z siedzibą w Poznaniu, uprawnionym z ………………………. (słownie: ………) zwykłych imiennych/na okaziciela* akcji VERBICOM S.A. z siedzibą w Poznaniu, i niniejszym upoważniam:

do wyboru:

a) w przypadku, gdy pełnomocnikiem jest osoba fizyczna:* Pana/Panią ……………………………….………… (imię i nazwisko), legitymującego/ą się ………...........................................................(rodzaj i numer dokumentu tożsamości), wydanym przez ………………………., zamieszkałego/ą ………………………. b) w przypadku, gdy pełnomocnikiem jest osoba prawna:* ……………………………………..………………………… (firma/nazwa podmiotu) z siedzibą w ………………………………………….., adres …………………………………………..., wpisanego do ............................................................ pod numerem ..........................................................

do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu VERBICOM S.A. zwołanym na dzień 18 lutego 2019 r. w siedzibie Spółki przy ulicy Skarbka 36, a w szczególności do uczestniczenia w moim imieniu i zabierania głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do wykonania prawa głosu w moim imieniu z ……….......... (słownie: ………) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika.*

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

………………………………………………….

(imię i nazwisko)