Ultimate Games S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2024

Dec 20, 2024

Formularz do wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika

na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Prime Bit Games S.A z siedzibą w Rzeszowie zwołanym na dzień 16 stycznia 2025 r.

Dane Akcjonariusza:

Imię i nazwisko/ Firma …………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania/ Siedziba …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PESEL / KRS …………………………………………………………………………………
Liczba akcji ……………………………………………………………………………………

Dane Pełnomocnika:

Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pesel …………………………………………………………………………………………
Nr dowodu tożsamości ………………………………………………………………………

……………………................................., ……………………………., …………………….................................

(miejscowość) (data) (podpis Akcjonariusza)

ODDANIE GŁOSÓW W ODNIESIENIU DO UCHWAŁ:

UCHWAŁA Nr. Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Prime Bit Games S.A. z dnia 16.01.2025 r.
w sprawie …………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………… Proponowana treść uchwały walnego zgromadzenia: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Głosowanie:

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĄCY SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

ZGŁOSZENIE SPRZECIWU:
Liczba akcji:
Treść sprzeciwu: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

• według uznania pełnomocnika, lub*

• wg następujących zasad*

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………

……………………................................., ……………………………., …………………….................................

(miejscowość) (data) (podpis Akcjonariusza)

*(niepotrzebne skreślić)