Ultimate Games S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2021

Jun 2, 2021

Formularz do wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika

na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Prime Bit Games S.A z siedzibą w Rzeszowie zwołanym na dzień 28 czerwca 2021 r.

Dane Akcjonariusza:

Imię i nazwisko/ Firma …………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania/ Siedziba …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PESEL / KRS …………………………………………………………………………………
Liczba akcji ……………………………………………………………………………………

Dane Pełnomocnika:

Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pesel …………………………………………………………………………………………
Nr dowodu tożsamości ………………………………………………………………………

……………………................................., ……………………………., …………………….................................

(miejscowość) (data) (podpis Akcjonariusza)

ODDANIE GŁOSÓW W ODNIESIENIU DO UCHWAŁ:

UCHWAŁA Nr. ....... Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Prime Bit Games S.A. z dnia 28.06.2021 r. w sprawie ………………………………………………………………………………………………………………………………………… .......………………………………………………………………………………………………………………………………………............

Głosowanie:

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĄCY SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

ZGŁOSZENIE SPRZECIWU:
Liczba akcji:
Treść sprzeciwu: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

• według uznania pełnomocnika, lub*

• wg następujących zasad*

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………

……………………................................., ……………………………., …………………….................................

(miejscowość) (data) (podpis Akcjonariusza)

*(niepotrzebne skreślić)