Ultimate Games S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2019

Jan 22, 2019

…………………………………………………

(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielone przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki pod firmą Prime Bit Games S.A. zwołanym na dzień 18 lutego 2019 r.

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani (imię i nazwisko)

………………………………………………………………………………………………………………………
	adres e-mail ……………………………………………… nr telefonu ……………………….………
	oraz (imię i nazwisko) ………………………………………………………………………………………………………………………
	adres e-mail ……………………………………………… nr telefonu ……………………….………
	uprawnieni do działania w imieniu …………………………….……. (firma Akcjonariusza)
z siedzibą w ………………………………………., wpisanej do ……….…………………………
pod numerem ……………………………………,
oświadczamy, że …………………………….……. (firma) jest Akcjonariuszem
	Dent-a-Medical S.A. uprawnionym z ……………………….……… (słownie: ……………………….………
	………………….…………………………………………………) akcji ……………………………………
(rodzaj akcji) Prime Bit Games S.A.

I niniejszym upoważniam/y:

Pana/Panią …………………………………….…………….……………. (imię i nazwisko), PESEL …………………….……
legitymującego/ą się ………………………….…… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),				nr
telefonu …………………….………………………., adres e-mail ………………………………………

albo

………………………………………………………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą
w ………………………………………., adresem ……………………………………
wpisanego do ……….………………………… pod numerem ……………………………………, nr telefonu
………………………., adres e-mail ………………………………………………

do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Prime Bit Games S.A. zwołanym na dzień 18 lutego 2019 r. w Dębicy, a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……………………….……… (słownie:………..…...............................................................…………) akcji/ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją co do sposobu glosowania / według uznania pełnomocnika.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………………….…………….……………. (Akcjonariusz) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony/nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………

(podpis)

Załączniki:

-odpis z właściwego dla Akcjonariusza rejestru

* niepotrzebne skreślić