Tower Investments S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2020

Mar 17, 2020

Wzór

…………………………………

(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Everest Investments Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 23 kwietnia 2020 roku

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres e-mail ………………………………………………………… nr telefonu…………………………………………………….
oraz
Imię i nazwisko	…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail ……………………………………………………… nr telefonu …………….……………………
uprawnieni do działania w imieniu (firma	Akcjonariusza)
z siedzibą w , wpisanej do	pod numerem
, oświadczamy, że	……………………………………………………… (firma Akcjonariusza)
jest Akcjonariuszem Everest Investments	Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie uprawnionym z
……………………… (słownie:	…………………………………………………….……) akcji zwykłych na okaziciela
Everest Investments Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie

i niniejszym upoważniam/y:

	Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL ……………………….
	legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),
nr telefonu,	adres e-mail ………………………………
albo ………………………………………………………	(firma podmiotu) z siedzibą w …………………………………,
	adresem …………………………….……………………… wpisanego do pod numerem
nr telefonu ,	adres e-mail:
	do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Everest Investments
Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 23 kwietnia 2020 roku, a w szczególności do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……….…………… (słownie:
	………………………) akcji /ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / zgodnie według
uznania pełnomocnika.*
Wyżej wymieniony pełnomocnik	pozostaje umocowany do reprezentowania
……………………………………….………………	(firma Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym
Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego
Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

……………………………………………………..

(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić

1

1