Tower Investments S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2017

Jul 20, 2017

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA DO UCZESTNICTWA W NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU EGB INVESTMENTS S.A. UDZIELANEGO PRZEZ AKCJONARIUSZA NIE BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ

Ja, niżej podpisany/-a (My niżej podpisani)*:
Imię i Nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Funkcja: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nr PESEL: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
uprawniony/uprawnieni* do reprezentowania:
Dane Akcjonariusza:
Nazwa (Firma): ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa organu prowadzącego rejestr i nr właściwego rejestru:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nr NIP: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nr REGON: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres siedziby Akcjonariusza:
Kraj, miasto i kod pocztowy: ………………………………………………………………………………………………………………
Ulica i numer: …………………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telefon: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
zwanego dalej "Akcjonariuszem", uprawnionym do udziału w zwołanym na dzień 18 sierpnia 2017 r. Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu EGB Investments S.A. z siedzibą w Bydgoszczy, na podstawie zaświadczenia o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu o numerze: ……………………………………………………… wydanym w dniu: ……………………………………… przez ………………………………………………………………… .
Liczba reprezentowanych akcji EGB Investments S.A. ……………………………, liczba reprezentowanych głosów ………………………………… .

udzielam/udzielamy* niniejszym pełnomocnictwa i upoważniam/upoważniamy* niżej wskazanego

Dane Pełnomocnika:

Imię i nazwisko /Firma*: ……………………………………………………………………………………………………………………
Nr PESEL /REGON*: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Nr i seria dowodu osobistego lub paszportu/Nazwa organu prowadzącego rejestr i nr właściwego rejestru*: ………….…………………………………………………………………………………………………………………………………
Nr NIP Pełnomocnika: ………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania /siedziby* Pełnomocnika:
Kraj, miasto i kod pocztowy: ………………………………………………………………………………………………………………
Ulica i numer: …………………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telefon: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

do reprezentowania Akcjonariusza, uczestniczenia w imieniu i na rzecz Akcjonariusza oraz wykonywania prawa głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu EGB Investments S.A., zwołanym na dzień 18 sierpnia 2017 roku na godz. 11:00 w siedzibie ALTUS TFI S.A. w Warszawie, przy ul. Pankiewicza 3.

Pełnomocnik uprawniony jest do wykonywania wszelkich uprawnień Akcjonariusza wynikających z posiadanych przez Akcjonariusza akcji w trakcie wyżej wskazanego Walnego Zgromadzenia EGB Investments S.A., a w szczególności do podpisania listy obecności, do udziału i zabierania głosu oraz do wykonywania prawa głosu w imieniu Akcjonariusza.

Pełnomocnictwo jest ważne do dnia zakończenia Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki, które zostało zwołane na dzień 18 sierpnia 2017 roku.

Pełnomocnik może/nie może* udzielać dalszych pełnomocnictw.

data, miejscowość i podpis Akcjonariusza lub osoby/osób* reprezentujących Akcjonariusza

______ _______________________________________

(*niewłaściwe skreślić)

Do pełnomocnictwa należy dołączyć oryginały albo kopie poświadczone za zgodność z oryginałem przez notariusza albo inny podmiot uprawniony do poświadczania dokumentów za zgodność z oryginałem albo, w przypadku zgłoszenia w formie elektronicznej, skany w formacie PDF następujących dokumentów:

• 1) zaświadczenia/zaświadczeń wydanego/wydanych przez podmiot lub podmioty prowadzące rachunek lub rachunki papierów wartościowych Akcjonariusza potwierdzających fakt bycia Akcjonariuszem Spółki,
• 2) odpisu z właściwego dla Akcjonariusza rejestru albo odpis z właściwego dla danego Akcjonariusza rejestru wraz z innym dokumentem potwierdzającym uprawnienia osoby fizycznej/osób fizycznych do reprezentowania Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu,
• 3) dowodu osobistego lub paszportu przedstawiciela/przedstawicieli Akcjonariusza,
• 4) w przypadku pełnomocnika będącego osobą fizyczną kopia jego dowodu osobistego lub paszportu,
• 5) w przypadku pełnomocnika innego niż osoba fizyczna odpis z właściwego dla danego pełnomocnika rejestru albo odpis z właściwego dla danego pełnomocnika rejestru wraz z innym dokumentem potwierdzającym uprawnienia do reprezentacji tego pełnomocnika, a także kopia dowodu osobistego lub paszportu przedstawiciela/przedstawicieli pełnomocnika,
• 6) ewentualnie ciąg pełnomocnictw.