Ten Square Games S.A. — Share Issue/Capital Change 2019

Jan 9, 2019

Wrocław, dnia [__]

OŚWIADCZENIE O OBJĘCIU AKCJI SPÓŁKI TEN SQUARE GAMES SPÓŁKA AKCYJNA

Niniejszy dokument stanowi oświadczenie składane w trybie art. 451 § 1 Kodeksu spółek handlowych

przez Uczestnika Programu Motywacyjnego

utworzonego przez spółkę pod firmą Ten Square Games Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu (adres: ul. Jana Długosza 60, 51-162 Wrocław), wpisaną przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000704863, NIP: 8982196752, REGON: 021744780 ("Spółka"), na podstawie uchwały nr 3 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 15 marca 2018 roku, zmienionej uchwałą Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia nr 8 z dnia 14 stycznia 2019 r. (dalej: "Uchwała"),

o objęciu akcji zwykłych na okaziciela serii B o wartości nominalnej 0,10 PLN (dziesięć groszy) każda ("Akcje"), emitowanych przez Spółkę po cenie emisyjnej w wysokości 0,10 PLN (dziesięć groszy) za jedną Akcję w drodze podwyższenia kapitału zakładowego w granicach kapitału docelowego.

DANE SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE:

• 1. Imię i Nazwisko: [__]
• 2. Miejsce zamieszkania:

kod pocztowy: [__] miejscowość: [__]

ulica: [__] numer domu: [__] numer mieszkania: [__]

• 3. Adres do korespondencji oraz telefon kontaktowy: [__]
• 4. Status dewizowy: rezydent nierezydent
• 5. W przypadku rezydentów: seria i numer dowodu osobistego: [__] numer PESEL: [__] / W przypadku nierezydentów: numer paszportu: [__]
• 6. Liczba subskrybowanych Akcji: [__] ([__])
• 7. Kwota dokonanej wpłaty na Akcje: [__] PLN ([__] złotych)
• 8. Forma wpłaty na Akcje: przelew
• 9. Numer rachunku, z którego wykonana została wpłata: [__]

Oświadczam, iż zapoznałem(am) się ze Statutem Spółki i wyrażam zgodę na jego brzmienie. Oświadczam, iż jako uczestnik programu motywacyjnego, ustanowionego na mocy Uchwały, wykonuję przysługujące mi prawo i obejmuję [__] ([__]) Akcji.

_________________________ [imię i nazwisko]

_________________________ [pieczęć Spółki, data i podpis osób działających w imieniu Spółki]