Ten Square Games S.A.

Pre-Annual General Meeting Information • May 27, 2021

Oświadczenie

Ja, niżej podpisany(a),………………………………………………………………………………………………….. będąc Akcjonariuszem/reprezentując Akcjonariusza* Spółki Ten Square Games S.A. z siedzibą we Wrocławiu:……………………………………………………………………………… niniejszym wyrażam wolę udziału w Walnym Zgromadzeniu tej Spółki zwołanym na dzień 23 czerwca 2021 roku zdalnie, przy wykorzystaniu środków komunikacji elektronicznej.

Oświadczam, iż jako Akcjonariusz będę uczestniczył w Walnym Zgromadzeniu w tej formie osobiście*

Oświadczam, iż jako Akcjonariusz będę uczestniczył w Walnym Zgromadzeniu w tej formie poprzez pełnomocnika*

Oświadczam, iż jestem uprawniony do reprezentacji akcjonariusza, co potwierdzają przedłożone Spółce dokumenty oraz, że będę uczestniczył w Walnym Zgromadzeniu w tej formie osobiście.*

Oświadczam, iż jestem uprawniony do reprezentacji akcjonariusza, co potwierdzają przedłożone Spółce dokumenty oraz, że będę uczestniczył w Walnym Zgromadzeniu w tej formie poprzez Pełnomocnika.*

Oświadczam, że będę uczestniczył w Walnym Zgromadzeniu z liczbą akcji:………………… słownie:………………………………………………………………………………………………………………...,

która zostanie wykazana w rejestrze akcjonariuszy uprawnionych do uczestniczenia w Walnym Zgromadzeniu Spółki, sporządzonym przez Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych S.A.

Akceptuję wszystkie ogłoszone i opublikowane przez Spółkę warunki i następstwa udziału w Walnym Zgromadzeniu zdalnie, przy wykorzystaniu środków komunikacji elektronicznej.

Dane Akcjonariusza/Osoby reprezentującej* Akcjonariusza upoważnionego/upoważnionej* do udziału w Walnym Zgromadzeniu zdalnie, przy wykorzystaniu środków komunikacji elektronicznej:

Imię i nazwisko: ………………………………………………….................................................................. Adres:……………………………………………………………………………………………………………. PESEL: ………………………………………………………………………………………………………………… Nr dowodu osobistego/paszportu*:………………………………………………………………………………. Adres poczty elektronicznej do kontaktu i przesłania login-u: …………………………………………... Nr telefonu do kontaktu / przesłania hasła dologin-u:…………………………………………………...

Podpis(y) Akcjonariusza/Osób uprawnionych do reprezentowania Akcjonariusza*:

imię i nazwisko (funkcja) imię i nazwisko (funkcja)

miejscowość i data miejscowość i data

*niepotrzebne skreślić