WZÓR
………………………
(miejscowość i data)
…………………………..
PEŁNOMOCNICTWO
udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Sygnis S.A. z siedzibą w Gdańsku zwołanym na dzień 26 marca 2024 r.
| Ja niżej podpisany/a …………………………………. (imię i |
|
|
|
|
nazwisko), |
|
|
|
| posiadający/a PESEL……….………………………., |
|
|
|
|
|
|
|
|
| legitymujący/a |
się |
dowodem |
osobistym |
nr |
………………, |
wydanym |
przez |
|
| , |
|
|
|
|
|
|
|
|
| zamieszkały/a……………………………………… (adres) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| adres e-mail |
|
|
|
|
|
|
|
|
| nr telefonu |
|
………………………………… |
|
|
|
|
|
|
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem Sygnis S.A. z siedzibą w Gdańsku, uprawnionym z ………………… (słownie: ………….……………………..…) akcji zwykłych na okaziciela
i niniejszym upoważniam:
| Pana/Panią …………………………………………………… (imię i nazwisko), |
|
| posiadającego/ą PESEL………………………… |
|
| legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu |
|
| tożsamości) |
|
| nr telefonu , |
|
| adres email |
|
| …………………………………………… (firma podmiotu) |
|
|
|
|
|
|
z siedzibą w ………………………, ul. ……………………………………………, |
|
|
|
|
|
wpisanego do pod numerem |
|
|
|
|
| nr telefonu , |
|
|
|
|
|
|
adres email , |
|
|
|
|
| reprezentowaną przez: ……………………………………, |
|
|
|
|
|
posiadającego/ą PESEL…………………..……… legitymującego/ą się ………......................................... (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),
do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Sygnis S.A. z siedzibą w Gdańsku zwołanym na dzień 26 marca 2024 r. w ………………, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……………..….......... (słownie: ……………………………..………) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika*.
Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.
Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.
……………………………………………………..
(imię i nazwisko Akcjonariusza)
* niepotrzebne skreślić