SpareBank 1 SMN — Proxy Solicitation & Information Statement 2011

Jan 20, 2011

PÅMELDINGSKJEMA

SpareBank 1 SMN
Konsernadministrasjonen
7467 TRONDHEIM

Undertegnede egenkapitalbeviseier i SpareBank 1 SMN vil delta i valgmøte for egenkapitalbeviseierne

Onsdag 02. februar 2011 kl 10.00
i SpareBank 1 SMNs lokaler i Søndregt. Trondheim

A. Egenkapitalbeviseiers navn
Med maskinskrift eller blokkbokstaver

B. Stemmeberettiget representant
Fylles bare ut dersom en virksomhet eller institusjon/
organisasjon er ført opp som eier under pkt. a

C. Egne egenkapitalbevis
Egenkapitalbevis

D. Andre egenkapitalbevis i hht. vedlagte fullmakter
Egenkapitalbevis

E. Tilsammen
Egenkapitalbevis

___, den ____
Underskrift

Navn med maskinskrift eller blokkbokstaver
Adresse med maskinskrift eller blokkbokstaver

Utfylt skjema må være registrert mottatt i konsernadministrasjonen innen mandag 31. januar 2011 kl 10.00.

Telefax nr. 73 58 64 95 eller admsekr@smn.no

FULLMAKT

SpareBank 1 SMN
Konsernadministrasjonen
7467 TRONDHEIM

Undertegnede fullmaktsgiver

Navn med maskinskrift eller blokkbokstaver

som eier _______ egenkapitalbevis i SpareBank 1 SMN gir herved

______ eller representantskapets leder Terje

Skjønhals fullmakt til å møte og avgi stemme på valgmøtet i SpareBank 1 SMN, onsdag 02. februar 2011. Denne fullmakten kan transporteres.

___, den ____
Underskrift

Navn med maskinskrift eller blokkbokstaver
Adresse med maskinskrift eller blokkbokstaver

Blankofullmakter er ugyldige.

Fullmakten må være registrert mottatt i konsernadministrasjonen innen mandag 31. januar 2011 kl 10.00.

Telefax nr. 73 58 64 95 eller admsekr@smn.no