Skoczowska Fabryka Kapeluszy Polkap Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jul 10, 2019

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Skoczowska Fabryka Kapeluszy POLKAP SA w restrukturyzacji

zwołanym na dzień 6 sierpnia 2019 r.

Ja/My niżej podpisany/a/i	________	,
posiadający/a PESEL _______,
legitymujący/a się dowodem osobistym nr	_______
wydanym przez __________		,
zamieszkały/a _______
adres e-mail _______
nr telefonu _______
oraz
posiadający/a PESEL _______,
legitymujący/a się dowodem osobistym nr	_______
wydanym przez __________		,
zamieszkały/a _______
adres e-mail _______
nr telefonu _______
uprawnieni do działania w imieniu	_________		(firma Akcjonariusza)
z siedzibą w , _______
wpisanej do ________	pod nr		, _______
oświadczam/y, że _______	jest Akcjonariuszem spółki		Skoczowska Fabryka
Kapeluszy POLKAP SA w restrukturyzacji, uprawnionym z			_______	(słownie:
_________			) akcji zwykłych na okaziciela
i niniejszym upoważniam/y:
Pana/Panią ________	, posiadającego/ą
PESEL _______
legitymującego/ą się dowodem osobistym nr	______
nr telefonu , _______
adres email _______

________	(firma podmiotu)
z siedzibą w _______	, ul. _______
wpisanego do _______	pod numerem _______
nr telefonu _______	,
adres email _______	,
reprezentowaną przez:	, _______
posiadającego/ą PESEL	_______,
legitymującego/ą się dowodem osobistym nr	, _______

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Skoczowska Fabryka Kapeluszy POLKAP SA w restrukturyzacji zwołanym na dzień 6 sierpnia 2019 r. w Skoczowie, a w szczególności do udziału i do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ___________________ (słownie ___________________) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

______________________________________(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić

albo