Skoczowska Fabryka Kapeluszy Polkap Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jul 10, 2019

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Skoczowska Fabryka Kapeluszy POLKAP SA w restrukturyzacji zwołanym na dzień 6 sierpnia 2019 r.

Ja niżej podpisany/a			,
posiadający/a PESEL	________
	_______, legitymujący/a się dowodem osobistym nr
wydanym przez		_______	,
zamieszkały/a	__________
adres e-mail	_______
nr telefonu	_______
	_______
oświadczam, że	jestem Akcjonariuszem spółki			Skoczowska Fabryka Kapeluszy POLKAP SA w
restrukturyzacji,	uprawnionym	z	_______	(słownie:
	_________			) akcji zwykłych na okaziciela
i niniejszym upoważniam:
Pana/Panią	________		, posiadającego/ą
PESEL _______
	legitymującego/ą się dowodem osobistym nr		______
nr telefonu	, _______
adres email	_______
albo
	________	(firma podmiotu)
z siedzibą w	, ul. _______		_______	,
wpisanego do	_______	pod numerem	_______
nr telefonu	, _______
adres email	, _______
reprezentowaną przez:	_______	,
posiadającego/ą PESEL	_______,
	legitymującego/ą się dowodem osobistym nr	_______	,

do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Skoczowska Fabryka Kapeluszy POLKAP SA w restrukturyzacji zwołanym na dzień 6 sierpnia 2019 r. w Skoczowie, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ___________________(słownie

___________________) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z moimi instrukcjami / według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

______________________________________(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić