Skoczowska Fabryka Kapeluszy Polkap Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jan 12, 2018

……………….…………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Skoczowskiej Fabryki Kapeluszy Polkap S.A. z siedzibą w Skoczowie zwołanym na dzień 7 lutego 2018 r.

Ja	niżej	podpisany/a	…………………………………….		(imię	i	nazwisko),		posiadający/a
			PESEL…………………………………, legitymujący/a się dowodem osobistym nr …………………………,
	wydanym	przez	……,						zamieszkały/a
			……………………………			(adres),	adres		e-mail
		,	nr telefonu	……………………………………			oświadczam,	że	jestem
Akcjonariuszem Spółki Skoczowska Fabryka Kapeluszy Polkap S.A. z siedzibą w Skoczowie,
			uprawnionym z ………………… (słownie: ……………………………………………….………) akcji zwykłych na
	okaziciela	Spółki	Skoczowska Fabryka				Kapeluszy Polkap S.A. z siedzibą w Skoczowie

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią	……………………………………………	(imię i	nazwisko),	posiadającego/ą	PESEL
……….…………,	legitymującego/ą się	………		(wskazać rodzaj i	numer
dokumentu tożsamości),	nr telefonu		………………………,	adres	e-mail
albo
…………….………………………………………	(firma	podmiotu)	z siedzibą	w …………………,	adres
…………………………………………………………………………,				wpisanego	do
pod numerem , nr telefonu				, adres
e-mail

do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Skoczowska Fabryka Kapeluszy Polkap S.A. z siedzibą w Skoczowie zwołanym na dzień 7 lutego 2018 r. w Skoczowie, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ………………......... (słownie: ……………………………………..……………) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją dotyczącą wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika / według uznania pełnomocnika*. Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ………………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić