Skoczowska Fabryka Kapeluszy Polkap Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 31, 2016

Wzór

……………….…………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy Skoczowskiej Fabryki Kapeluszy Polkap S.A. z siedzibą w Skoczowie zwołanym na dzień 27 czerwca 2015 r.

Ja	niżej	podpisany/a	…………………………………….	(imię	i	nazwisko),		posiadający/a
			PESEL…………………………………, legitymujący/a się dowodem osobistym nr …………………………, wydanym
przez			……,					zamieszkały/a
			……………………………			(adres),	adres	e-mail
			, nr telefonu …………………………………… oświadczam, że jestem
Akcjonariuszem Skoczowskiej Fabryki Kapeluszy Polkap S.A. z siedzibą w Skoczowie, uprawnionym z
	…………………	(słownie:	……………………………………………….………)		akcji	zwykłych	na	okaziciela
			Skoczowskiej Fabryki Kapeluszy Polkap S.A. z siedzibą w Skoczowie

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL ……….…………,
legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),
nr telefonu	………………………, adres e-mail
albo
…………….………………………………………	(firma	podmiotu)	z	siedzibą	w	…………………,	adres
…………………………………………………………………………,					wpisanego		do
		pod	numerem		,	nr	telefonu
, adres e-mail

do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy Skoczowskiej Fabryki Kapeluszy Polkap S.A. z siedzibą w Skoczowie zwołanym na dzień 30 czerwca 2015 r., a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ………………......... (słownie: ……………………………………..……………) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją dotyczącą wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika / według uznania pełnomocnika*. Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ………………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić