Skoczowska Fabryka Kapeluszy Polkap Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 3, 2016

Wzór

(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy Skoczowskiej Fabryki Kapeluszy Polkap S.A. z siedzibą w Skoczowie zwołanym na dzień 28 czerwca 2016 r.

………………………………………

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………….
adres e-mail ……………………………………… nr telefonu ……………………………………….
oraz
Imię i nazwisko………………………………………………………………………………………… adres e-mail ………………………………… nr telefonu …………….………………………………
uprawniony/uprawnieni do działania w imieniu (firma
Akcjonariusza) z siedzibą w , wpisanej do ………………………………………… pod numerem ,
oświadczam/y, że ……………………………………(firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem Skoczowskiej Fabryki Kapeluszy Polkap S.A. z siedzibą w Skoczowie uprawnionym z ………………… (słownie: …………………………………) akcji zwykłych na okaziciela Skoczowskiej Fabryki Kapeluszy
Polkap S.A. z siedzibą w Skoczowie i niniejszym upoważniam/y: Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL……….…………………
legitymującego/ą się ……….……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości), nr telefonu, adres e-mail
albo
………………………………………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w …………………………………………, adres …………………………………………………… wpisanego do …………… pod numerem , nr telefonu , adres e-mail do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy
Skoczowskiej Fabryki Kapeluszy Polkap S.A. zwołanym na dzień 28 czerwca 2016 r., w Warszawie, a w szczególności do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza
z …………… (słownie: ………………………………………….………) akcji / ze wszystkich akcji zgodnie z instrukcją dotyczącą wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika / według uznania pełnomocnika.
Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ……………………………. ……………… (firma Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy również w
przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy.
Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.
Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

……………………………………………………..

(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić