Skoczowska Fabryka Kapeluszy Polkap Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Oct 27, 2016

Wzór

……………………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Skoczowska Fabryka Kapeluszy Polkap S.A. z siedzibą w Skoczowie zwołanym na dzień 22 listopada 2016 r.

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………….
adres e-mail ……………………………………… nr telefonu ……………………………………….
oraz
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………
adres e-mail ………………………………… nr telefonu …………….………………………………
uprawniony/uprawnieni do działania w imieniu (firma
Akcjonariusza) z siedzibą w , wpisanej
do ………………………………………… pod numerem ,
oświadczam/y, że ……………………………………(firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem Spółki
Skoczowska Fabryka Kapeluszy Polkap S.A. z siedzibą w Skoczowie uprawnionym z ………………… (słownie: …………………………………) akcji zwykłych na okaziciela Spółki Skoczowska Fabryka
Kapeluszy Polkap S.A. z siedzibą w Skoczowie
i niniejszym upoważniam/y:
Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL……….…………………
legitymującego/ą się ……….………
(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości), nr telefonu, adres
e-mail
albo
………………………………………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w
…………………………………………, adres …………………………………………………… wpisanego do
…………… pod numerem , nr
telefonu , adres e-mail
do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Skoczowska
Fabryka Kapeluszy Polkap S.A. zwołanym na dzień 22 listopada 2016 r.,
w Skoczowie, a w szczególności do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza
z …………… (słownie: ………………………………………….………) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją dotyczącą wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika / według uznania
pełnomocnika.*
Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ……………………………. ……………… (firma Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku
ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.
Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.
Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

……………………………………………………..

(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić