Skoczowska Fabryka Kapeluszy Polkap Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Oct 27, 2016

Wzór

……………….…………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Skoczowska Fabryka Kapeluszy Polkap S.A. z siedzibą w Skoczowie zwołanym na dzień 22 listopada 2016 r.

Ja	niżej	podpisany/a		…………………………………….	(imię	i	nazwisko),		posiadający/a
			PESEL…………………………………, legitymujący/a się dowodem osobistym nr …………………………, wydanym
przez			……,						zamieszkały/a
			……………………………				(adres),	adres	e-mail
			, nr telefonu …………………………………… oświadczam, że jestem
			Akcjonariuszem Spółki Skoczowska Fabryka Kapeluszy Polkap S.A. z siedzibą						w Skoczowie,
			uprawnionym z ………………… (słownie: ……………………………………………….………) akcji zwykłych na
			okaziciela Spółki Skoczowska Fabryka Kapeluszy Polkap S.A. z siedzibą w Skoczowie

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL ……….…………,
nr telefonu	legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości), ………………………, adres e-mail
albo
…………….……………………………………… …………………………………………………………………………,		(firma podmiotu)				z siedzibą w …………………,	adres wpisanego
do telefonu , adres e-mail			pod	numerem		,	nr

do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Skoczowska Fabryka Kapeluszy Polkap S.A. z siedzibą w Skoczowie zwołanym na dzień 22 listopada 2016 r. w Skoczowie, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ………………......... (słownie: ……………………………………..……………) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją dotyczącą wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika / według uznania pełnomocnika*. Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ………………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić