Selvita S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2020

Apr 29, 2020

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie.

I. DANE AKCJONARIUSZA

Nazwa:
Adres:
Sąd Rejestrowy oraz Wydział:
Nr KRS
Kapitał:
Dane Rejestrowe Podmiotu Zagranicznego:
Telefon
Email:

II. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię:
Nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego/paszportu:
PESEL
Telefon:
Adres e-mail:

Niniejszym udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi tj. _________________________ pełnomocnictwa do reprezentowania mnie - Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 26 maja 2020 r. Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z _____________________akcji Selvita S.A. zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Selvita S.A. wystawionym przez:

__________ nr __________________________.

Pełnomocnik upoważniony jest/nie jest upoważniony¹ do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwie i zgodne ze stanem faktycznym.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

Miejsce i data wystawienia ____________________

Podpis Akcjonariusza ____________________

¹ Niepotrzebne skreślić