Skip to main content

AI assistant

Sign in to chat with this filing

The assistant answers questions, extracts KPIs, and summarises risk factors directly from the filing text.

Selvita S.A. AGM Information 2019

Jun 5, 2019

5808_rns_2019-06-05_0bf7d129-3e9f-48f0-98c5-87c1419dc5de.pdf

AGM Information

Open in viewer

Opens in your device viewer

FORMULARZ DO GŁOSOWANIA DLA PEŁNOMOCNIKA

na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Selvita S.A z siedzibą Krakowie

zwołanym na dzień 2 lipca 2019 r.

Dane akcjonariusza:

Imię i Nazwisko/Nazwa:
Adres zamieszkania/Siedziba:
PESEL/KRS:
Liczba akcji:

Dane pełnomocnika:

Imię i Nazwisko/Nazwa:
Adres zamieszkania/Siedziba:
PESEL/KRS:
Liczba akcji:

Dodatkowe Informacje:

    1. Niniejszy Formularz do głosowania dla pełnomocnika, nie stanowi pełnomocnictwa, a jedynie instrukcje do głosowania dla pełnomocnika. W celu ustanowienia pełnomocnika należy skorzystać z odpowiedniego formularza.
    1. Akcjonariusz wydaje instrukcje poprzez zaznaczenie odpowiedniego pola znakiem "X".
    1. Jeżeli akcjonariusz głosuje odmiennie ze swoich akcji, zobowiązany jest określić liczbę akcji oddanych za danym wyborem. W przypadku niewskazania liczby akcji uznaje się, iż pełnomocnik uprawniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji akcjonariusza.

Uchwała Nr 1 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 2 lipca 2019 r. w sprawie wyboru przewodniczącego

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A z siedzibą w Krakowie uchwala co następuje:

§ 1 Wybiera się na przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia __________________.

§ 2

Za Przeciw Wstrzymuje się Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 2 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 2 lipca 2019 r. w sprawie zatwierdzenia porządku obrad

§ 1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A z siedzibą w Krakowie ("Spółka") zatwierdza niniejszym poniższy porządek obrad:

    1. Otwarcie obrad.
    1. Wybór Przewodniczącego Zgromadzenia.
    1. Stwierdzenie przez Przewodniczącego prawidłowości zwołania Zgromadzenia i jego zdolności do podejmowania uchwał.
    1. Odstąpienie od wyboru Komisji Skrutacyjnej.
    1. Przyjęcie porządku obrad.
    1. Rozpatrzenie sprawozdania Rady Nadzorczej za rok obrotowy 2018 zawierającego ocenę sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2018, sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2018, skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej Selvita za rok obrotowy 2018, sprawozdania Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej Selvita za rok obrotowy 2018 i wniosku Zarządu w sprawie pokrycia straty.
    1. Rozpatrzenie i zatwierdzenie sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2018.
    1. Rozpatrzenie i zatwierdzenie sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2018.
    1. Rozpatrzenie i zatwierdzenie sprawozdania Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej Selvita za rok obrotowy 2018.
    1. Rozpatrzenie i zatwierdzenie skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej Selvita za rok obrotowy 2018.
    1. Podjęcie uchwały w sprawie pokrycia straty za rok obrotowy 2018.
    1. Podjęcie uchwał w sprawie udzielenia absolutorium Członkom Zarządu i Rady Nadzorczej Spółki.
    1. Zamknięcie obrad.

§ 2

Za Przeciw Wstrzymuje się Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 3 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 2 lipca 2019 r. w sprawie odstąpienia od wyboru Komisji Skrutacyjnej

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), uchwala co następuje:

§ 1 Postanawia się odstąpić od wyboru Komisji Skrutacyjnej.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

Za Przeciw Wstrzymuje się Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 4 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 2 lipca 2019 r. w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Selvita S.A.

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 i art. 395 § 2 pkt 1 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Po rozpatrzeniu zatwierdza się sprawozdanie Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2018.

Za Przeciw Wstrzymuje się Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 5 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 2 lipca 2019 r. w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego Selvita S.A.

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 i art. 395 § 2 pkt 1 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Po rozpatrzeniu zatwierdza się sprawozdanie finansowe Spółki za 2018 r., na które składa się:

  • − wprowadzenie do sprawozdania finansowego,
  • − bilans sporządzony na dzień 31 grudnia 2018 roku, który po stronie aktywów i pasywów wykazuje sumę 197 613 399 zł,
  • − rachunek zysków i strat za okres od 1 stycznia 2018 roku do 31 grudnia 2018 roku wykazujący stratę netto w kwocie 23 056 237 zł,
  • − zestawienie zmian w kapitale własnym za okres od 1 stycznia 2018 roku do 31 grudnia 2018 roku wykazujące zwiększenie kapitału własnego o kwotę 106 848 668 zł,
  • − rachunek przepływów pieniężnych za okres od 1 stycznia 2018 roku do 31 grudnia 2018 roku wykazujący zwiększenie stanu środków pieniężnych o 70 253 056 zł,
  • − dodatkowe informacje i objaśnienia.

§ 2

Za Przeciw Wstrzymuje się Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 6 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 2 lipca 2019 r. w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej Selvita

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 395 § 5 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Po rozpatrzeniu zatwierdza się sprawozdanie Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej Selvita za rok obrotowy 2018.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

Za Przeciw Wstrzymuje się Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 7

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie

z dnia 2 lipca 2019 r.

w sprawie zatwierdzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej Selvita

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 395 § 5 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Po rozpatrzeniu zatwierdza się skonsolidowane sprawozdanie finansowe Grupy Kapitałowej Spółki za 2018 r., na które składa się:

  • − skonsolidowane sprawozdanie z sytuacji finansowej sporządzone na dzień 31 grudnia 2018 roku, które po stronie aktywów oraz po stronie kapitałów własnych i zobowiązań wykazuje sumę 255 699 663 zł,
  • − skonsolidowany rachunek zysków i strat za okres od 1 stycznia 2018 roku do 31 grudnia 2018 roku wykazujący zysk netto w kwocie 892 484 zł,
  • − skonsolidowany rachunek zysków i strat za okres od 1 stycznia 2018 roku do 31 grudnia 2018 roku wykazujący całkowity dochód ogółem w kwocie 994 152 zł,
  • − zestawienie zmian w skonsolidowanym kapitale własnym za okres od 1 stycznia 2018 roku do 31 grudnia 2018 roku wykazujące zwiększenie kapitału własnego o kwotę 130 864 522 zł,
  • − skonsolidowany rachunek przepływów pieniężnych za okres od 1 stycznia 2018 roku do 31 grudnia 2018 roku wykazujący zwiększenie stanu środków pieniężnych o kwotę 74 249 746 zł,
  • − informacje dodatkowe, obejmujące informacje o przyjętej polityce rachunkowości i inne informacje objaśniające.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

Za Przeciw Wstrzymuje się Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 8 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 2 lipca 2019 r. w sprawie pokrycia straty za rok obrotowy 2018

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A z siedzibą w Krakowie ("Spółka") na podstawie art. 395 § 2 pkt 2 Kodeksu spółek handlowych postanawia:

§ 1

Stratę netto Spółki w wysokości 23 056 237 złotych za rok obrotowy 2018 wykazaną w sprawozdaniu finansowym Spółki za okres od 1 stycznia 2018 roku do 31 grudnia 2018 roku pokryć z zysków z lat przyszłych.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

Za Przeciw Wstrzymuje się Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 9 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie

z dnia 2 lipca 2019 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Prezesowi Zarządu Spółki Pawłowi Przewięźlikowskiemu absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2018.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

Za Przeciw Wstrzymuje się Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 10 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 2 lipca 2019 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Wiceprezesowi Zarządu Spółki Bogusławowi Sieczkowskiemu absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2018.

§ 2

Za Przeciw Wstrzymuje się Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 11 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 2 lipca 2019 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Wiceprezesowi Zarządu Spółki Krzysztofowi Brzózce absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2018.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

Za Przeciw Wstrzymuje się Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 12 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 2 lipca 2019 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Członkowi Zarządu Spółki Miłoszowi Grucy absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2018.

§ 2

Za Przeciw Wstrzymuje się Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 13 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 2 lipca 2019 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Członkowi Zarządu Spółki Mirosławie Zydroń absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2018.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

Za Przeciw Wstrzymuje się Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 14 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 2 lipca 2019 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Członkowi Zarządu Spółki Edycie Jaworskiej absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2018.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

Za Przeciw Wstrzymuje się Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 15 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 2 lipca 2019 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki Piotrowi Romanowskiemu absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2018.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

Za Przeciw Wstrzymuje się Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 16 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 2 lipca 2019 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Wiceprzewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki Tadeuszowi Wesołowskiemu absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2018.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

Za Przeciw Wstrzymuje się Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 17 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 2 lipca 2019 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Wojciechowi Chabasiewiczowi absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2018.

§ 2

Za Przeciw Wstrzymuje się Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 18 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 2 lipca 2019 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Rafałowi Chwastowi absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2018.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

Za Przeciw Wstrzymuje się Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 19 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 2 lipca 2019 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Adamowi Przewięźlikowskiemu absolutorium z wykonania obowiązków za okres od 1 stycznia 2018 r. do 30 lipca 2018 r.

§ 2

Za Przeciw Wstrzymuje się Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 20 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 2 lipca 2019 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Wojciechowi Sobierajowi absolutorium z wykonania obowiązków za okres od 14 maja 2018 r. do 31 grudnia 2018 r.

§ 2

Za Przeciw Wstrzymuje się Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Selvita Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie

I. DANE AKCJONARIUSZA

Imię:
Nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego/paszportu:
PESEL:
Telefon:
Adres e-mail:

II. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię:
Nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego/paszportu:
PESEL:
Telefon:
Adres e-mail:

Niniejszym udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi tj. _________________________ pełnomocnictwa do reprezentowania mnie – Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Selvita Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 2 lipca 2019 r.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z _____________________ akcji Selvita Spółka Akcyjna zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki wystawionym przez:

_________________________________________________________________________________

__________nr __________________________.

Pełnomocnik upoważniony jest/nie jest upoważniony1 do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwie i zgodne ze stanem faktycznym.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

Miejsce i data wystawienia ____________________

Podpis Akcjonariusza _____________________

1 Niepotrzebne skreślić

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Selvita Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie

I. DANE AKCJONARIUSZA

Nazwa:
Adres:
Sąd Rejestrowy oraz Wydział:
Nr KRS:
Kapitał:
Dane Rejestrowe Podmiotu
Zagranicznego:
Telefon:
Email:

II. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię:
Nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego/paszportu:
PESEL:
Telefon:
Adres e-mail:

Niniejszym udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi tj. _________________________

pełnomocnictwa do reprezentowania mnie – Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Selvita Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 2 lipca 2019 r.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z _____________________akcji Selvita Spółka Akcyjna zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki wystawionym przez:

_________________________________________________________________________________

__________ nr __________________________.

Pełnomocnik upoważniony jest/nie jest upoważniony1 do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwie i zgodne ze stanem faktycznym.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

Miejsce i data wystawienia ____________________

Podpis Akcjonariusza ________________________

1 Niepotrzebne skreślić