Selvita S.A. — AGM Information 2018

Apr 17, 2018

FORMULARZ DO GŁOSOWANIA DLA PEŁNOMOCNIKA

na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Selvita S.A z siedzibą Krakowie

zwołanym na dzień 14 maja 2018 r.

Dane akcjonariusza:

Imię i Nazwisko/Nazwa:
Adres zamieszkania/Siedziba:
PESEL/KRS:
Liczba akcji:

Dane pełnomocnika:

Imię i Nazwisko/Nazwa:
Adres zamieszkania/Siedziba:
PESEL/KRS:
Liczba akcji:

Dodatkowe Informacje:

• 1. Niniejszy Formularz do głosowania dla pełnomocnika, nie stanowi pełnomocnictwa, a jedynie instrukcje do głosowania dla pełnomocnika. W celu ustanowienia pełnomocnika należy skorzystać z odpowiedniego formularza.
• 1. Akcjonariusz wydaje instrukcje poprzez zaznaczenie odpowiedniego pola znakiem "X".
• 1. Jeżeli akcjonariusz głosuje odmiennie ze swoich akcji, zobowiązany jest określić liczbę akcji oddanych za danym wyborem. W przypadku niewskazania liczby akcji uznaje się, iż pełnomocnik uprawniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji akcjonariusza.

Uchwała Nr 1 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 14 maja 2018 r. w sprawie wyboru przewodniczącego

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A z siedzibą w Krakowie uchwala co następuje:

§ 1 Wybiera się na przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia __________________.

§ 2

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji

Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 2 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 14 maja 2018 r. w sprawie zatwierdzenia porządku obrad

§ 1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A z siedzibą w Krakowie ("Spółka") zatwierdza niniejszym poniższy porządek obrad:

• 1. Otwarcie obrad.
• 1. Wybór Przewodniczącego Zgromadzenia.
• 1. Stwierdzenie przez Przewodniczącego prawidłowości zwołania Zgromadzenia i jego zdolności do podejmowania uchwał.
• 1. Wybór Komisji Skrutacyjnej.
• 1. Przyjęcie porządku obrad.
• 1. Rozpatrzenie sprawozdania Rady Nadzorczej za rok obrotowy 2017 zawierającego ocenę sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2017, sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2017, skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej Selvita za rok obrotowy 2017, sprawozdania Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej Selvita za rok obrotowy 2017 i wniosku Zarządu w sprawie podziału zysku.
• 1. Rozpatrzenie i zatwierdzenie sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2017.
• 1. Rozpatrzenie i zatwierdzenie sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2017.
• 1. Rozpatrzenie i zatwierdzenie sprawozdania Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej Selvita za rok obrotowy 2017.
• 1. Rozpatrzenie i zatwierdzenie skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej Selvita za rok obrotowy 2017.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie podziału zysku za rok obrotowy 2017.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Członkom Zarządu i Rady Nadzorczej Spółki.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie powołania nowego członka Rady Nadzorczej.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie wynagrodzenia Członków Rady Nadzorczej Spółki.
• 1. Zamknięcie obrad.

§ 2

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos

Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 3 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 14 maja 2018 r. w sprawie wyboru Komisji Skrutacyjnej

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), uchwala co następuje:

§ 1 Postanawia się wybrać następujących członków do składu Komisji Skrutacyjnej:

• 1) __________________________
• 2) __________________________ 3) __________________________
• § 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 4 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 14 maja 2018 r.

w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Selvita S.A.

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 i art. 395 § 2 pkt 1 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

Po rozpatrzeniu zatwierdza się sprawozdanie Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2017.

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 5 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 14 maja 2018 r. w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego Selvita S.A.

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 i art. 395 § 2 pkt 1 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Po rozpatrzeniu zatwierdza się sprawozdanie finansowe Spółki za 2017 r., na które składa się:

• wprowadzenie do sprawozdania finansowego,
• bilans sporządzony na dzień 31 grudnia 2017 roku, który po stronie aktywów i pasywów wykazuje sumę 86.681.201,83 zł,
• rachunek zysków i strat za okres od 1 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku wykazujący zysk netto w kwocie 4.992.223,88 zł,
• zestawienie zmian w kapitale własnym za okres od 1 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku wykazujące zwiększenie kapitału własnego o kwotę 5.320.109,88 zł,
• rachunek przepływów pieniężnych za okres od 1 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku wykazujący zmniejszenie stanu środków pieniężnych o 229.683,17 zł,
• dodatkowe informacje i objaśnienia.

§ 2

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw

Uchwała Nr 6 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 14 maja 2018 r. w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej Selvita

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 395 § 5 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Po rozpatrzeniu zatwierdza się sprawozdanie Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej Selvita za rok obrotowy 2017.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 7 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie

z dnia 14 maja 2018 r.

w sprawie zatwierdzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej Selvita

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 395 § 5 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Po rozpatrzeniu zatwierdza się skonsolidowane sprawozdanie finansowe Grupy Kapitałowej Spółki za 2017 r., na które składa się:

• skonsolidowane sprawozdanie z sytuacji finansowej sporządzone na dzień 31 grudnia 2017 roku, które po stronie aktywów oraz po stronie kapitałów własnych i zobowiązań wykazuje sumę 103.573.525 zł,

• skonsolidowany rachunek zysków i strat za okres od 1 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku wykazujący zysk netto w kwocie 6.731.925 zł,

• zestawienie zmian w skonsolidowanym kapitale własnym za okres od 1 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku wykazujące zwiększenie kapitału własnego o kwotę 8.284.105 zł,

• skonsolidowany rachunek przepływów pieniężnych za okres od 1 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku wykazujący zwiększenie stanu środków pieniężnych o kwotę 7.029.480 zł,
• informacje dodatkowe, obejmujące informacje o przyjętej polityce rachunkowości i inne informacje objaśniające.

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 8 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 14 maja 2018 r. w sprawie podziału zysku za rok obrotowy 2017

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A z siedzibą w Krakowie ("Spółka") na podstawie art. 395 § 2 pkt 2 Kodeksu spółek handlowych postanawia:

§ 1

Zysk netto Spółki za rok obrotowy 2017 rok wynoszący 4.992.223,88 zł przeznaczyć na pokrycie straty z roku ubiegłego w wysokości 1.489.906,89 zł, zaś pozostałą część tej kwoty w wysokości 3.502.316,99 zł przeznaczyć na kapitał zapasowy.

§ 2

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 9 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 14 maja 2018 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Prezesowi Zarządu Spółki Pawłowi Przewięźlikowskiemu absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2017.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 10 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 14 maja 2018 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Wiceprezesowi Zarządu Spółki Bogusławowi Sieczkowskiemu absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2017.

§ 2

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji

Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 11 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 14 maja 2018 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Wiceprezesowi Zarządu Spółki Krzysztofowi Brzózce absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2017.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 12 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 14 maja 2018 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Członkowi Zarządu Spółki Miłoszowi Grucy absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2017.

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 13 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 14 maja 2018 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Członkowi Zarządu Spółki Mirosławie Zydroń absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2017.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 14 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 14 maja 2018 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

Udziela się Członkowi Zarządu Spółki Edycie Jaworskiej absolutorium z wykonania obowiązków za okres od 1 grudnia do 31 grudnia 2017 r.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 15 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 14 maja 2018 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki Piotrowi Romanowskiemu absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2017.

§ 2

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 16 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 14 maja 2018 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Wiceprzewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki Tadeuszowi Wesołowskiemu absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2017.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 17 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 14 maja 2018 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Wojciechowi Chabasiewiczowi absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2017.

§ 2

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos

Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 18 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 14 maja 2018 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Rafałowi Chwastowi absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2017.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 19 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 14 maja 2018 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka") działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Adamowi Przewięźlikowskiemu absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2017.

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 20 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 14 maja 2018 r. w sprawie powołania nowego Członka Rady Nadzorczej Spółki

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), działając na podstawie art. 385 § 1 Kodeksu spółek handlowych w zw. z § 20 ust. 2 Statutu Spółki, uchwala co następuje:

§ 1 Powołuje się w skład Rady Nadzorczej Spółki obecnej kadencji ______________________.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 21 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 14 maja 2018 r. w sprawie wynagrodzenia Członków Rady Nadzorczej Spółki

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), działając na podstawie art. 392 § 1 Kodeksu spółek handlowych oraz § 19 ust. 1 lit. l) Statutu Spółki postanawia co następuje:

• 1. Przyznaje się wynagrodzenie z tytułu zasiadania w Radzie Nadzorczej Panu Piotrowi Romanowskiemu Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki w wysokości 3.762 zł (trzy tysiące siedemset sześćdziesiąt dwa złote) brutto miesięcznie, począwszy od dnia 1 czerwca 2018 roku.
• 1. Przyznaje się wynagrodzenie z tytułu zasiadania w Radzie Nadzorczej Panu Tadeuszowi Wesołowskiemu Wiceprzewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki w wysokości 3.432 zł (trzy tysiące czterysta trzydzieści dwa złote) brutto miesięcznie, począwszy od dnia 1 czerwca 2018 roku.
• 1. Przyznaje się każdemu z pozostałych Członków Rady Nadzorczej Spółki wynagrodzenie z tytułu zasiadania w Radzie Nadzorczej w wysokości 3.102 zł (trzy tysiące sto dwa złote) brutto miesięcznie, począwszy od dnia 1 czerwca 2018 roku.
• 1. Wynagrodzenie wskazane w pkt 1-3 powyżej będzie wypłacane z dołu za każdy miesiąc pełnienia funkcji, w terminie do 30 dnia miesiąca następującego po miesiącu, za które jest należne.

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia z mocą obowiązującą od dnia wskazanego w § 1.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Selvita Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie

I. DANE AKCJONARIUSZA

Imię:
Nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego/paszportu:
PESEL:
Telefon:
Adres e-mail:

II. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię:
Nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego/paszportu:
PESEL:
Telefon:
Adres e-mail:

Niniejszym udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi tj. _________________________ pełnomocnictwa do reprezentowania mnie – Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Selvita Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 14 maja 2018 r.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z _____________________ akcji Selvita Spółka Akcyjna zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki wystawionym przez:

_________________________________________________________________________________

__________nr __________________________.

Pełnomocnik upoważniony jest/nie jest upoważniony¹ do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwie i zgodne ze stanem faktycznym.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

Miejsce i data wystawienia ____________________

Podpis Akcjonariusza _____________________

¹ Niepotrzebne skreślić

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Selvita Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie

I. DANE AKCJONARIUSZA

Nazwa:
Adres:
Sąd Rejestrowy oraz Wydział:
Nr KRS:
Kapitał:
Dane Rejestrowe Podmiotu Zagranicznego:
Telefon:
Email:

II. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię:
Nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego/paszportu:
PESEL:
Telefon:
Adres e-mail:

Niniejszym udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi tj. _________________________

pełnomocnictwa do reprezentowania mnie – Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Selvita Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 14 maja 2018 r.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z _____________________akcji Selvita Spółka Akcyjna zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki wystawionym przez:

_________________________________________________________________________________

__________ nr __________________________.

Pełnomocnik upoważniony jest/nie jest upoważniony¹ do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwie i zgodne ze stanem faktycznym.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

Miejsce i data wystawienia ____________________

Podpis Akcjonariusza ________________________

¹ Niepotrzebne skreślić