Selvita S.A. — AGM Information 2016

Jun 3, 2016

FORMULARZ DO GŁOSOWANIA DLA PEŁNOMOCNIKA

na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Selvita S.A z siedzibą Krakowie

zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 r.

Dane akcjonariusza:

Imię i Nazwisko/Nazwa:
Adres zamieszkania/Siedziba
PESEL/KRS:
Liczba akcji:

Dane pełnomocnika:

Imię i Nazwisko/Nazwa:
Adres zamieszkania/Siedziba
PESEL/KRS:
Liczba akcji:

Dodatkowe Informacje:

• 1. Niniejszy Formularz do głosowania dla pełnomocnika, nie stanowi pełnomocnictwa, a jedynie instrukcje do głosowania dla pełnomocnika. W celu ustanowienia pełnomocnika należy skorzystać z odpowiedniego formularza.
• 1. Akcjonariusz wydaje instrukcje poprzez zaznaczenie odpowiedniego pola znakiem "X".
• 1. Jeżeli akcjonariusz głosuje odmiennie ze swoich akcji, zobowiązany jest określić liczbę akcji oddanych za danym wyborem. W przypadku niewskazania liczby akcji uznaje się, iż pełnomocnik uprawniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji akcjonariusza.

Uchwała Nr 1 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie wyboru przewodniczącego

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A z siedzibą w Krakowie, uchwala co następuje:

§ 1 Wybiera się na przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia __________________.

§ 2

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 2 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie zatwierdzenia porządku obrad

§ 1

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), zatwierdza niniejszym poniższy porządek obrad:

• 1. Otwarcie obrad.
• 1. Wybór Przewodniczącego Zgromadzenia.
• 1. Stwierdzenie przez Przewodniczącego prawidłowości zwołania Zgromadzenia i jego zdolności do podejmowania uchwał.
• 1. Wybór Komisji Skrutacyjnej.
• 1. Przyjęcie porządku obrad.
• 1. Rozpatrzenie sprawozdania Rady Nadzorczej za rok obrotowy 2015 zawierającego ocenę sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2015, sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2015, skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej Selvita S.A. za rok obrotowy 2015, sprawozdania Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej Selvita S.A. za rok obrotowy 2015 i wniosku Zarządu w sprawie podziału zysku.
• 1. Rozpatrzenie i zatwierdzenie sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2015.
• 1. Rozpatrzenie i zatwierdzenie sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2015.
• 1. Rozpatrzenie i zatwierdzenie sprawozdania Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej Selvita S.A. za rok obrotowy 2015.
• 1. Rozpatrzenie i zatwierdzenie skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej Selvita S.A. za rok obrotowy 2015.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie podziału zysku za rok obrotowy 2015.
• 1. Podjęcie uchwał w sprawie udzielenia absolutorium Członkom Zarządu i Rady Nadzorczej Spółki.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie zmiany statutu Spółki
• 1. Zamknięcie obrad.

§ 2

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 3 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie wyboru Komisji Skrutacyjnej

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), uchwala co następuje:

§ 1

Postanawia się wybrać następujących członków do składu Komisji Skrutacyjnej:

• 1) __________________________
• 2) __________________________
• 3) __________________________

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 4 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), działając na podstawie art. 393 pkt 1 i art. 395 § 2 pkt 1 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

Po rozpatrzeniu zatwierdza się sprawozdanie Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2015.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 5 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 30 czerwca 2016 r.

w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), działając na podstawie art. 393 pkt 1 i art. 395 § 2 pkt 1 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Po rozpatrzeniu zatwierdza się sprawozdanie finansowe Spółki, na które składa się:

• 1) wprowadzenie do sprawozdania finansowego,
• 2) bilans sporządzony na dzień 31 grudnia 2015 roku, który po stronie aktywów i pasywów wykazuje sumę 60.647.390,93 złotych,
• 3) rachunek zysków i strat za okres od dnia 1 stycznia 2015 roku do 31 grudnia 2015 roku, wykazujący zysk netto w wysokości 3.655.529,12 złotych,
• 4) Zestawienie zmian w kapitale własnym za rok obrotowy od dnia 1 stycznia 2015 roku do 31 grudnia 2015 roku wykazujące zwiększenie kapitału własnego o kwotę 30.000.357,18 złotych,
• 5) Rachunek przepływów pieniężnych za okres od dnia 1 stycznia 2015 roku do 31 grudnia 2015 roku wykazujący zwiększenie środków pieniężnych o kwotę 21.030.904,33 złotych,
• 6) informację dodatkową wchodzącą w skład sprawozdania finansowego za 2015 rok oraz objaśnienia do sprawozdania finansowego.

§ 2

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji

Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 6 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 30 czerwca 2016 r.

w sprawie zatwierdzenia sprawozdania z działalności Grupy Kapitałowej Selvita S.A.

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), działając na podstawie art. 395 § 5 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Po rozpatrzeniu zatwierdza się sprawozdanie Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej Selvita S.A. za rok obrotowy 2015.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 7 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 30 czerwca 2016 r.

w sprawie zatwierdzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej Selvita S.A.

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), działając na podstawie art. 395 § 5 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Po rozpatrzeniu zatwierdza się skonsolidowane sprawozdanie finansowe Grupy Kapitałowej Spółki, na które składa się:

• 1) wprowadzenie do skonsolidowanego sprawozdania finansowego,
• 2) skonsolidowany rachunek zysków i strat za rok obrotowy od dnia 01.01.2015 roku do dnia 31.12.2015 roku wykazujący zysk netto w wysokości 6.232.952 złotych,
• 3) skonsolidowane sprawozdanie z sytuacji finansowej sporządzone na dzień 31.12.2015 roku, które po

stronie aktywów i pasywów wykazuje sumę 65.241.788 złotych,

• 4) skonsolidowane sprawozdanie ze zmian w kapitale własnym za rok obrotowy od dnia 01.01.2015 r. do dnia 31.12.2015 r. wykazujące zwiększenie kapitału własnego o kwotę 37.626.162 złotych,
• 5) skonsolidowane sprawozdanie z przepływów pieniężnych za rok obrotowy od dnia 01.01.2015 r. do dnia 31.12.2015 r. wykazujące zwiększenie środków pieniężnych o kwotę 24.048.710 złotych,
• 6) informację dodatkową wchodzącą w skład skonsolidowanego sprawozdania finansowego za 2015 rok oraz objaśnienia do sprawozdania finansowego.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej powzięcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 8 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie podziału zysku za rok obrotowy 2015

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), na podstawie art. 393 § 1 pkt) 1 oraz art. 395 § 1 pkt 2) postanawia:

§ 1

Zysk netto za rok obrotowy 2015 wykazany w sprawozdaniu finansowym Spółki za okres od 1 stycznia 2015 roku do 31 grudnia 2015 roku w wysokości 3.655.529,12 złotych przeznaczyć na kapitał zapasowy Spółki.

§ 2

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 9 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Prezesowi Zarządu Pawłowi Przewięźlikowskiemu absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2015.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 10 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Wiceprezesowi Zarządu Bogusławowi Sieczkowskiemu absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2015.

§ 2

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw

Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 11 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Wiceprezesowi Zarządu Krzysztofowi Brzózce absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2015.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 12 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Członkowi Zarządu Miłoszowi Grucy absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2015.

§ 2

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos

Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 13 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Członkowi Zarządu Mirosławie Zydroń absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2015.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 14 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Członkowi Zarządu Sebastianowi Kwaśnemu absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2015.

§ 2

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 15 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Piotrowi Romanowskiemu absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2015.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 16 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

Udziela się Wiceprzewodniczącemu Rady Nadzorczej Tadeuszowi Wesołowskiemu absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2015.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 17 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Członkowi Rady Nadzorczej Wojciechowi Chabasiewiczowi absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2015.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 18 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Członkowi Rady Nadzorczej Rafałowi Chwast absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2015.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 19 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Członkowi Rady Nadzorczej Adamowi Przewięźlikowskiemu absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2015.

§ 2

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 20 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie udzielenia absolutorium

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), działając na podstawie art. 393 pkt 1 oraz art. 395 § 2 pkt 3 Kodeksu spółek handlowych uchwala co następuje:

§ 1

Udziela się Członkowi Rady Nadzorczej Adamowi Dubinowi absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2015.

§ 2

Uchwała wchodzi w życie z momentem jej podjęcia.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

Uchwała Nr 21 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie zmiany Statutu Spółki

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Selvita S.A. z siedzibą w Krakowie ("Spółka"), działając na podstawie art. 430 § 1 i § 5 Kodeksu spółek handlowych, postanawia co następuje:

§ 1

• 1. Niniejszym usuwa się ust. 1 w § 16 Statutu w brzmieniu: "Z zastrzeżeniem przepisów prawa i postanowień Statutu, Walne Zgromadzenie jest ważne, jeżeli reprezentowane jest na nim co najmniej 50% (pięćdziesiąt procent) kapitału zakładowego."
• 1. W związku z powyższym usunięciem, dotychczasowy ust. 2 paragrafu 16 Statutu pozostaje jedyną jednostką redakcyjną tego paragrafu.
• 1. Upoważnia się Radę Nadzorczą do ustalenia tekstu jednolitego Statutu Spółki z uwzględnieniem zmian, wynikających z niniejszej Uchwały.

Uchwała wchodzi w życie z dniem jej zarejestrowania przez sąd rejestrowy.

	Za	Przeciw	Wstrzymuje się	Wg uznania pełnomocnika
Głos
Liczba akcji
Sprzeciw
Treść sprzeciwu:

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Selvita Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie.

I. DANE AKCJONARIUSZA

Imię:
Nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego/paszportu:
PESEL
Telefon:
Adres e-mail:

II. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię:
Nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego/paszportu:
PESEL
Telefon:
Adres e-mail:

Niniejszym udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi tj. _________________________ pełnomocnictwa do reprezentowania mnie - Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Selvita Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 r.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z _____________________ akcji Selvita Spółka Akcyjna zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki wystawionym przez:

_________________________________________________________________________________

__________nr __________________________.

Pełnomocnik upoważniony jest/nie jest upoważniony¹ do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwie i zgodne ze stanem faktycznym.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

Miejsce i data wystawienia ____________________

Podpis Akcjonariusza _____________________

¹ Niepotrzebne skreślić

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Selvita Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie.

I. DANE AKCJONARIUSZA

Nazwa:
Adres:
Sąd Rejestrowy oraz Wydział:
Nr KRS
Kapitał:
Dane Rejestrowe Podmiotu Zagranicznego:
Telefon
Email:

II. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię:
Nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego/paszportu:
PESEL
Telefon:
Adres e-mail:

Niniejszym udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi tj. _________________________

pełnomocnictwa do reprezentowania mnie - Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Selvita Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 r.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z _____________________akcji Selvita Spółka Akcyjna zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki wystawionym przez:

_________________________________________________________________________________

__________ nr __________________________.

Pełnomocnik upoważniony jest/nie jest upoważniony¹ do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwie i zgodne ze stanem faktycznym.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

Miejsce i data wystawienia ____________________

Podpis Akcjonariusza ____________________

¹ Niepotrzebne skreślić