Rocca Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 25, 2022

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Rocca S.A. z siedzibą w Zielonej Górze zwołanym na dzień 20 czerwca 2022 r.

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
Imię i Nazwisko …………….……………………
posiadający/a PESEL……….……………………….,
legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………………, wydanym przez
,
adres e-mail ……………………………………… , nr telefonu ……………………………….
oraz
Imię i nazwisko ……………………………………………
posiadający/a PESEL……….……………………….,
legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………………, wydanym przez
,
adres e-mail ………………………………… , nr telefonu ……………………………………
uprawnieni do działania w imieniu (firma Akcjonariusza)
z siedzibą w ,
wpisanej do …… pod nr ……,
oświadczamy, że ……………………….…………(firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem
Rocca S.A. z siedzibą w Zielonej Górze uprawnionym z ……………………………………
(słownie:……………………………………………….………………) akcji zwykłych na okaziciela

i niniejszym upoważniam/y:

Pana/Panią	……………………………………………,
posiadającego/ą	PESEL……….…………………
legitymującego/ą się	……… (wskazać rodzaj i numer
dokumentu tożsamości),
adres e-mail	, nr telefonu

albo

…………………………………………… (firma		podmiotu)
z siedzibą w ………………………,	ul.	……………………………………………, wpisanego do
pod		numerem adres e-mail
	, nr telefonu	,
reprezentowaną przez:	……………………………………,
posiadającego/ą	PESEL…………………………
legitymującego/ą się	……… (wskazać	rodzaj i numer dokumentu
tożsamości),

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Rocca S.A. z siedzibą w Zielonej Górze zwołanym na dzień 20 czerwca 2022 r., w ………………….., a w szczególności do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……………… (słownie:……………..…….……..…) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….………………………….(firma Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………………..

(firma Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza