Retail Estates sa

Proxy Solicitation & Information Statement • Apr 12, 2022

Stemformulier buitengewone algemene vergadering van Retail Estates NV Voting form extraordinary general meeting of Retail Estates NV English translation for information purposes only

RETAIL ESTATES

Naamloze Vennootschap Openbare gereglementeerde vastgoedvennootschap naar Belgisch Recht Zetel: Industrielaan 6, B-1740 Ternat (België) Ondernemingsnummer: 0434.797.847 (RPR Brussel)

RETAIL ESTATES

Limited liability company Public regulated real estate company according to Belgian law Registered office: Industrielaan 6, B-1740 Ternat (Belgium) Company number: 0434.797.847 (RLE Brussels)

STEMMEN PER BRIEF VOOR DE BUITENGEWONE ALGEMENE VERGADERING VAN AANDEELHOUDERS VAN 12 MEI 2022 OM 11.00 UUR ("BAV I") EN, INDIEN HET VEREISTE QUORUM NIET ZOU ZIJN BEREIKT OP BAV I, VOOR EEN TWEEDE BUITENGEWONE ALGEMENE VERGADERING VAN 1 JUNI 2022 OM 15.00 UUR ("BAV II")

VOTING BY LETTER FOR THE EXTRAORDINARY GENERAL SHAREHOLDERS' MEETING OF 12 MAY 2022 AT 11 AM ("EGM I") AND, IN CASE THE REQUIRED QUORUM IS NOT MET AT EGM I, A SECOND EXTRAORDINARY GENERAL MEETING OF 1 JUNE 2022 AT 3 PM ("EGM II")

Dit behoorlijk ingevulde, gedateerde en ondertekende papieren stemformulier moet door de Vennootschap worden ontvangen ten laatste op vrijdag 6 mei 2022 op volgend adres: Retail Estates NV, ter attentie van Investor Relations, Industrielaan 6, 1740 Ternat of investorrelations@retailestates.com. Formulieren die te laat toekomen of die niet voldoen aan de vereiste formaliteiten zullen worden geweigerd.

Om een geldige stem per brief uit te brengen, dient u duidelijk de stemwijze of onthouding te vermelden voor elk agendapunt waar een voorstel tot besluit is voorzien.

This duly completed, dated and signed paper voting form must be received by the Company at the latest on Friday 6 May 2022 at the following address: Retail Estates NV, for the attention of Investor Relations, Industrielaan 6, 1740 Ternat or investorrelations@retailestates.com. Forms that are submitted too late or do not meet the required formalities will be refused.

In order to cast a valid vote by letter, your voting instruction or abstention should be clearly indicated for each item on the agenda that requires a decision.

Ondergetekende:

The undersigned:

Voor natuurlijke personen
For physical persons
	______________ [naam] [name],
	met woonplaats te / residing at ____________
	_______________ [adres] [address]
Voor rechtspersonen
For legal entities
	_______________ [naam] [name],
	______________ [rechtsvorm] [legal form],
	met zetel te / with registered office at___________
	_______________ [plaats] [place],
	ingeschreven in het rechtspersonenregister onder nummer / registered in the register of legal entities under
	number_____ [ondernemingsnummer en RPR] [company number and RLE], geldig
vertegenwoordigd door / duly represented by
	____________ [naam en functie] [name and capacity]
en / and	___________ [naam en functie] [name and
capacity]
	eigenaar van _______ [aantal] aandelen van de naamloze vennootschap RETAIL ESTATES, openbare
	gereglementeerde vastgoedvennootschap naar Belgisch recht, met zetel te 1740 Ternat (België), Industrielaan 6,
	ingeschreven in het rechtspersonenregister te Brussel onder nummer 0434.797.847 (RPR Brussel, Nederlandstalige
afdeling) ("Retail Estates" of de "Vennootschap").
	Owner of _______ [number] shares in the limited liability company RETAIL ESTATES, public regulated

real estate company under Belgian law, with registered office in 1740 Ternat (Belgium), Industrielaan 6, registered in the register of legal entities in Brussels under number 0434.797.847 (RLE Brussels, Dutch section) ("Retail Estates" or the "Company").

Oefent zijn recht uit om te stemmen m.b.t. de agendapunten van de buitengewone algemene vergadering van Retail Estates van donderdag 12 mei 2022 om 11.00 uur, bij Berquin notarissen, Boulevard Lloyd George 11, 1000 Brussel, en indien het aanwezigheidsquorum op de eerste buitengewone algemene vergadering niet wordt bereikt, op een tweede buitengewone algemene vergadering die zal worden gehouden op woensdag 1 juni 2022 om 15.00 uur op de zetel van de Vennootschap en stemt in de volgende zin:

Exercises its right to vote on the items on the agenda of the extraordinay general meeting of Retail Estates to be held on Thursday 12 May 2022 at 11 a.m. at Berquin notaries public, Boulevard Lloyd George 11, 1000 Brussels, and, in case the attendance quorum would not be met at the first extraordinary general meeting, at a second extraordinary general meeting that will be held on Wednesday 1 June 2022 at 3 p.m. at the registered office of the Company and casts its vote in the following sense:

De agenda van deze buitengewone algemene vergadering is gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad, De Standaard en op de website www.retailestates.com.

The agenda for this extraordinary general shareholders' meeting is published in the Belgian Official Gazette, De Standaard and on the website www.retailestates.com.

******

Er zal slechts tot stemming van het agendapunt 5.b.(a) (ii) worden overgegaan, indien het agendapunt 5.b.(a) (i) dat hieraan voorafgaat niet wordt aanvaard. Indien u voornemens bent om voor het voorstel onder het agendapunt 5.b.(a) (i) te stemmen, is het aangewezen dat u voor het agendapunt 5.b.(a) (ii) dat hierop volgt, eveneens een voorstem uitbrengt. Indien u een voorstem uitbrengt voor het agendapunt 5.b.(a) (i) en voor het agendapunt 5.b.(a) (ii) geen stem uitbrengt, wordt u geacht om eveneens een voorstem te hebben uitgebracht voor het voorstel onder het agendapunt 5.b.(a) (ii).

Er zal slechts tot stemming van het agendapunt 5.b.(b) (ii) worden overgegaan, indien het agendapunt 5.b.(b) (i) dat hieraan voorafgaat niet wordt aanvaard. Indien u voornemens bent om voor het voorstel onder het agendapunt 5.b.(b) (i) te stemmen, is het aangewezen dat u voor het agendapunt 5.b.(b) (ii) dat hierop volgt, eveneens een voorstem uitbrengt. Indien u een voorstem uitbrengt voor het agendapunt 5.b.(b) (i) en voor het agendapunt 5.b.(b) (ii) geen stem uitbrengt, wordt u geacht om eveneens een voorstem te hebben uitgebracht voor het voorstel onder het agendapunt 5.b.(b) (ii).

Er zal slechts tot stemming van het agendapunt 5.b.(c) (ii) worden overgegaan, indien het agendapunt 5.b.(c) (i) dat hieraan voorafgaat niet wordt aanvaard. Indien u voornemens bent om voor het voorstel onder het agendapunt 5.b.(c) (i) te stemmen, is het aangewezen dat u voor het agendapunt 5.b.(c) (ii) dat hierop volgt, eveneens een voorstem uitbrengt. Indien u een voorstem uitbrengt voor het agendapunt 5.b.(c) (i) en voor het agendapunt 5.b.(c) (ii) geen stem uitbrengt, wordt u geacht om eveneens een voorstem te hebben uitgebracht voor het voorstel onder het agendapunt 5.b.(c) (ii).

Er zal slechts tot stemming van het agendapunt 5.b.(d) (ii) respectievelijk (iii) worden overgegaan, indien het agendapunt 5.b.(d) (i), respectievelijk (ii) dat hieraan voorafgaat niet wordt aanvaard. Indien u voornemens bent om voor het voorstel onder het agendapunt 5.b.(d) (i), respectievelijk (ii) te stemmen, is het aangewezen dat u voor het agendapunt 5.b.(d) (ii), respectievelijk (iii) dat hierop volgt, eveneens een voorstem uitbrengt. Indien u een voorstem

uitbrengt voor het agendapunt 5.b.(d) (i), respectievelijk (ii) en voor het agendapunt 5.b.(d) (ii), respectievelijk (iii) geen stem uitbrengt, wordt u geacht om eveneens een voorstem te hebben uitgebracht voor het voorstel onder het agendapunt 5.b.(d) (ii), respectievelijk (iii).

Een stem voor agendapunten 1, 2, 3, 4, 5.b, 6 en/of 7 zal ook een stem inhouden voor de goedkeuring van de overeenkomstige statutenwijziging zoals aangeduid in agendapunt 8.

The vote under agenda item 5.b (a) (ii) will only be taken if the preceding agenda item 5.b (a) (i) is not accepted. If you intend to vote in favour of the proposal under agenda item 5.b (a) (i), it is recommended that you also vote in favour of the following agenda item 5.b (a) (ii). If you vote in favour of agenda item 5.b (a) (i) and do not vote for agenda item 5.b (a) (ii), you will be deemed to have voted in favour of the proposal under agenda item 5.b (a) (ii).

The vote under agenda item 5.b (b) (ii) will only be taken if the preceding agenda item 5.b (b) (i) is not accepted. If you intend to vote in favour of the proposal under agenda item 5.b (b) (i), it is recommended that you also vote in favour of the following agenda item 5.b (b) (ii). If you vote in favour of agenda item 5.b (b) (i) and do not vote for agenda item 5.b (b) (ii), you will be deemed to have voted in favour of the proposal under agenda item 5.b (b) (ii).

The vote under agenda item 5.b (c) (ii) will only be taken if the preceding agenda item 5.b (c) (i) is not accepted. If you intend to vote in favour of the proposal under agenda item 5.b (c) (i), it is recommended that you also vote in favour of the following agenda item 5.b (c) (ii). If you vote in favour of agenda item 5.b (c) (i) and do not vote for agenda item 5.b (c) (ii), you will be deemed to have voted in favour of the proposal under agenda item 5.b (c) (ii).

The vote under agenda item 5.b (d) (ii), respectively (iii) will only be taken if the preceding agenda item 5.b (d) (i), respectively (ii) is not accepted. If you intend to vote in favour of the proposal under agenda item 5.b (d) (i), respectively (ii) it is recommended that you also vote in favour of the following agenda item 5.b (d) (ii), respectively (iii). If you vote in favour of agenda item 5.b (d) (i), respectievelijk (ii) and do not vote for agenda item 5.b (d) (ii), respectively (iii) you will be deemed to have voted in favour of the proposal under agenda item 5.b (d) (ii), respectively (iii).

A vote for agenda items 1, 2, 3, 4, 5.b, 6 and/or 7 shall also imply a vote for the corresponding amendment to the articles of association, as detailed in the agenda item 8.

Agendapunt
Agenda item
1.	Machtiging raad van bestuur tot verkrijging en inpandneming
	eigen effecten	ja	nee	onthouding
1.	Mandate to the board of directors regarding the acquisition and	yes	no	abstention
	pledge of own securities
2.	Machtiging raad van bestuur tot verkrijging en inpandneming van	ja	nee	onthouding
	eigen effecten ter voorkoming van een dreigend ernstig nadeel	yes	no	abstention

Gelieve de gemaakte keuze te omcirkelen:

Please circle your choice:

2. Mandate to the board of directors regarding the acquisition and
pledge own securities in order to prevent a serious and imminent
harm
3. Machtiging raad van bestuur tot vervreemding van eigen effecten
aan één of meer bepaalde personen al dan niet personeel	ja	nee	onthouding
3. Mandate to the board of directors to resell own securities to one	yes	no	abstention
or more specific persons, employees or not
4. Machtiging raad van bestuur tot vervreemding van eigen effecten
ter vermijding van een ernstig dreigend nadeel	ja	nee	onthouding
4. Mandate to the board of directors to resell own securities in order to prevent a serious and imminent harm	yes	no	abstention
5. Machtiging raad van bestuur tot gebruik van het toegestane kapitaal
5. Mandate to the board of directors regarding the use of the authorised capital
a. Kennisname en bespreking bijzonder verslag raad van bestuur op grond van artikel 7:199, lid 2 van het Wetboek van vennootschappen
en verenigingen		Geen stemming vereist
a. Acknowledgment of and discussion on the special report of the		No vote required
board of directors drawn up in accordance with article 7:199, section
2 of the Belgian Companies and Associations Code
De raad van bestuur nodigt u uit om de hernieuwing en vervanging van de machtiging door middel van aparte
stemming goed te keuren, waarbij voor ieder sub-agendapunt a) tot en met d) slechts tot stemming over onderdeel
ii), respectievelijk onderdeel iii), zal worden overgegaan indien onderdeel i), respectievelijk onderdeel ii), niet wordt
aanvaard.
The Board of Directors invites you to approve the renewal and replacement of the mandate by a separate vote,
whereby for each sub-agenda item a) to (and including) d), there will only be proceeded to the vote on section ii)
respectively iii) if section i), respectively section ii) is not accepted.
b. Hernieuwing en vervanging machtiging raad van bestuur tot gebruik van het toegestane kapitaal
b. Renewal and replacement of the mandate to the board of directors regarding the authorised capital
a) voor publieke kapitaalverhogingen bij wijze van inbreng in geld waarbij wordt voorzien in de mogelijkheid
tot de uitoefening van het wettelijk voorkeurrecht of van het onherleidbaar toewijzingsrecht door de
aandeelhouders van de Vennootschap
a) for public capital increases realised by a contribution in cash with the option to exercise the preferential right
or irreducible allocation right by the shareholders of the Company
i) in hoofdorde, 50% van het bedrag van het kapitaal op datum
van de buitengewone algemene vergadering die overgaat tot
goedkeuring van de machtiging,	ja	nee	onthouding
i) principally, 50% of the amount of the capital on the date of the	yes	no	abstention
adoption of the mandate by the extraordinary general meeting,
ii) indien de buitengewone vergadering het voorstel onder i)
niet goedkeurt, 20% van het bedrag van het kapitaal op	ja	nee	onthouding
datum van de buitengewone algemene vergadering die	yes	no	abstention
overgaat tot goedkeuring van de machtiging,

ii)		if the extraordinary general meeting does not approve the
		proposal onder i), 20% of the amount of the capital on the date
		of the adoption of the mandate by the extraordinary general
		meeting,
	b)	voor kapitaalverhogingen in het kader van de uitkering van een keuzedividend
	b)	for capital increases within the context of paying an optional dividend
i)		in hoofdorde, 50% van het bedrag van het kapitaal op datum
		van de buitengewone algemene vergadering die overgaat tot	ja	nee	onthouding
		goedkeuring van de machtiging,	yes	no	abstention
i)		principally, 50% of the amount of the capital on the date of the
		adoption of the mandate by the extraordinary general meeting,
ii)		indien de buitengewone vergadering het voorstel onder i)
		niet goedkeurt, 20% van het bedrag van het kapitaal op
		datum van de buitengewone algemene vergadering die
		overgaat tot goedkeuring van de machtiging,	ja	nee	onthouding
ii)		if the extraordinary general meeting does not approve the	yes	no	abstention
		proposal under i), 20% of the amount of the capital on the date
		of the adoption of the mandate by the extraordinary general
		meeting,
	c)	voor kapitaalverhogingen bij wijze van inbreng in geld waarbij niet wordt voorzien in de mogelijkheid tot de
		uitoefening van het wettelijk voorkeurrecht of van het onherleidbaar toewijzingsrecht door de
		aandeelhouders van de Vennootschap, met dien verstande dat de raad van bestuur het kapitaal
		overeenkomstig dit punt c) enkel zal kunnen verhogen voor zover en in de mate waarin het gecumuleerde bedrag van de kapitaalverhogingen die overeenkomstig dit punt c) zijn uitgevoerd over een periode van
		twaalf maanden, niet meer dan 10% bedraagt van het bedrag van het kapitaal op het ogenblik van de
		beslissing tot kapitaalverhoging,
	c)
		for capital increases by a contribution in cash without the option for the shareholders of the Company to exercise their preferential right or irreducible allocation right, with the understanding that the board of
		directors will only be able to increase the capital in accordance with the section c) if and to the extent the
		total amount of the capital increases realised in accordance with this section c) over a period of twelve
		months will not exceed 10% of the amount of the capital on the moment of the resolution to increase the
		capital,
i)		in hoofdorde, 10% van het bedrag van het kapitaal op het
		ogenblik van de beslissing tot dergelijke kapitaalverhoging,	ja	nee	onthouding
i)		principally, 10% of the amount of the capital on the date of the	yes	no	abstention
		decision to increase the capital,
ii)		indien de buitengewone vergadering het voorstel onder i)
		niet goedkeurt, 10% van het bedrag van het kapitaal op
		datum van de buitengewone algemene vergadering die	ja	nee	onthouding
		overgaat tot goedkeuring van de machtiging,	yes	no	abstention
ii)		if the extraordinary general meeting does not approve the
		proposal under i), 10% of the amount of the capital on the date

		of the adoption of the mandate by the extraordinary general
		meeting,
	d)	voor alle andere vormen van kapitaalverhoging,
	d)	for capital increases in any other form,
i)		in hoofdorde, 50% van het bedrag van het kapitaal op datum
		van de buitengewone algemene vergadering die overgaat tot	ja	nee	Onthouding
		goedkeuring van de machtiging,	yes	no	abstention
i)		principally, 50% of the amount of the capital on the date of the
		adoption of the mandate by the extraordinary general meeting,
ii)		indien de buitengewone vergadering het voorstel onder i)
		niet goedkeurt, 20% van het bedrag van het kapitaal op
		datum van de buitengewone algemene vergadering die
		overgaat tot goedkeuring van de machtiging,	ja	nee	onthouding
ii)		if the extraordinary general meeting does not approve the	yes	no	abstention
		proposal under i), 20% of the amount of the capital on the date
		of the adoption of the mandate by the extraordinary general
		meeting,
iii)		indien de buitengewone vergadering het voorstel onder ii)
		niet goedkeurt, 10% van het bedrag van het kapitaal op
		datum van de buitengewone algemene vergadering die
		overgaat tot goedkeuring van de machtiging,	ja	nee	onthouding
iii)		if the extraordinary general meeting does not approve the	yes	no	abstention
		proposal under ii), 10% of the amount of the capital on the date
		of the adoption of the mandate by the extraordinary general
		meeting,
6.		Machtiging raad van bestuur tot gebruik van het toegestane
		kapitaal ter vermijding van een ernstig dreigend nadeel	ja	nee	onthouding
6.		Mandate to the board of directors to use the authorised capital in	yes	no	abstention
		order to prevent a serious and imminent harm
7.		Wijziging van de statuten ter afwijking van artikel 7:91, tweede lid
		en 7:121, vierde lid van het Wetboek van vennootschappen en
		verenigingen	ja	nee	onthouding
7.		Modificiation of the articles of association, in derogation of article	yes	no	abstention
		7:91, section 2 and 7:121, section 4 of the Belgian Companies and
		Associations Code
8.		Wijziging van de statuten, onder meer om deze in
		overeenstemming te brengen met de genomen beslissingen en
		met het Wetboek van vennootschappen en verenigingen	ja	nee	onthouding
8.		Amendment of the articles of association, amongst others in order	yes	no	abstention
		to align them with the resolutions taken and with the Belgian
		Companies and Associations Code
9.		Volmachten
9.		Proxies

Volmacht aan iedere notaris en/of medewerker van Berquin Notarissen Proxy to each Notary and/or employee of Berquin Notarissen	ja yes	nee no	onthouding abstention
Volmacht aan elke bestuurder van de Vennootschap, Runa Vander
Eeckt en Nele Van Cutsem	ja	nee	onthouding
Proxy to each director of the Company, Runa Vander Eeckt and Nele	yes	no	abstention
Van Cutsem

******

De stemming per brief dient schriftelijk te gebeuren door verzending naar Retail Estates NV, ter attentie van Investor Relations, Industrielaan 6, 1740 Ternat of naar investorrelations@retailestates.com. Formulieren die te laat toekomen of die niet voldoen aan de vereiste formaliteiten zullen worden geweigerd. De Vennootschap moet het formulier uiterlijk op vrijdag 6 mei 2022 ontvangen.

The vote by letter must take place in writing and must be sent to Retail Estates NV, for the attention of Investor Relations, Industrielaan 6, 1740 Ternat or to investorrelations@retailestates.com. Forms that are submitted too late or do not meet the formalities required shall be refused. The Company must receive the form no later than Friday 6 May 2022.

Zoals aangegeven in de oproeping voor de buitengewone algemene vergadering (en volgens de daarin aangegeven modaliteiten), kunnen aandeelhouders die alleen of gezamenlijk 3% van het kapitaal van de Vennootschap bezitten, punten op de agenda van de buitengewone algemene vergadering plaatsen en voorstellen van besluit (met betrekking tot op de agenda opgenomen of daarin op te nemen te behandelen onderwerpen) indienen tot uiterlijk woensdag 20 april 2022 (artikel 7:130 WVV). De te behandelen onderwerpen en de bijhorende voorstellen tot besluit die in voorkomend geval aan de agenda zouden worden toegevoegd, zullen worden bekendgemaakt overeenkomstig de modaliteiten van het Wetboek van Vennootschappen en Verenigingen (zoals aangegeven in de oproeping).

As indicated in the notice for the extraordinary general meeting (and according to the indicated procedures), shareholders who individually or collectively possess at least 3% of the capital of the Company, can have items added to the agenda of the extraordinary general meeting and submit resolution proposals (concerning subjects included or to be included in the agenda) ultimately by Wednesday 20 April 2022 (article 7:130 of the Belgian Companies and Associations Code). Notice of the items for discussion and accompanying proposals for resolution that are added to the agenda, where applicable, will be published in accordance with the provisions of the Belgian Companies and Associations Code (as indicated in the notice).

Indien de Vennootschap verzoeken tot aanvulling van de agenda en/of voorstellen tot besluit zou ontvangen, zal ze, ten laatste op woensdag 27 april 2022, een aangepast stemformulier publiceren. Stemformulieren die de Vennootschap ontvangen heeft vóór de bekendmaking van de gewijzigde agenda, blijven geldig voor de reeds in de agenda opgenomen onderwerpen. Overminderd hetgeen voorafgaat, zullen de stemmen die werden uitgebracht op dit formulier met betrekking tot de punten die zijn opgenomen in de agenda waarvoor nieuwe voorstellen tot besluit zijn ingediend, nietig zijn.

If the Company receives any requests to add items to the agenda and/or proposals for resolution, it will publish a revised voting form no later than on Wednesday 27 April 2022. Any voting forms received by the Company prior to the publication of the revised agenda continue to apply for the items already included in the agenda. Notwithstanding the foregoing, the votes cast on this form with respect to the items included in the agenda for which new proposed resolutions have been submitted, will be null and void.

Indien de buitengewone algemene vergadering niet geldig zou kunnen beraadslagen of indien zij om welke reden dan ook zou worden verdaagd, dan blijft dit formulier om per brief te stemmen geldig voor elke volgende vergadering met dezelfde agenda. Dit geldt evenwel enkel voor zover de ondergetekende te gepasten tijde heeft voldaan aan de formaliteiten die moeten worden vervuld om deel te nemen en te stemmen op de volgende vergaderingen.

If the extraordinary general meeting would be unable to validly deliberate or if it is adjourned for any reason whatsoever, this form for vote by correspondence remains valid for each subsequent meeting with the same agenda. However, this only applies in so far as the undersigned has complied in due time with the required participation and voting formalities for subsequent meetings.

In dat kader wordt verduidelijkt dat dit stemformulier bijgevolg ook geldt voor de tweede buitengewone algemene vergadering die op woensdag 1 juni 2022 wordt gehouden, met dezelfde agenda, om 15.00 uur in de hypothese dat op de buitengewone algemene vergadering van donderdag 12 mei 2022 het vereiste aanwezigheidsquorum niet wordt behaald, en op voorwaarde dat de vereiste formaliteiten om deel te nemen en te stemmen tijdig worden vervuld.

In that context, it is specified that this voting form is therefore also valid for the second extraordinary general meeting to be held on Wednesday 1 June 2022, with the same agenda, at 3 p.m., in the event that the required attendance quorum is not reached at the extraordinary general meeting of Thursday 12 May 2022, and provided that the required formalities to participate and vote are fulfilled in time.

Aandeelhouders die stemmen door dit stemformulier terug te sturen, kunnen voor het aantal hierboven vermelde aandelen niet meer persoonlijk of bij volmacht stemmen op de buitengewone algemene vergadering.

Shareholders who vote by duly returning this voting form can no longer vote in person or by proxy at the extraordinary general meeting for the number of shares mentioned above.

__________________________ [datum] [date]

[handtekening laten voorafgaan door de woorden "goed voor volmacht"] [have the signature be preceded by the words "good for proxy"]

	_____ [handtekening]		_____ [handtekening]
	[signature]		[signature]
Naam/Name:		Naam/Name:

Functie/Capacity: Functie/Capacity:

Indien de ondertekening gebeurt namens een rechtspersoon, gelieve dan de voor- en achternaam en de functie van de natuurlijke perso(o)n(en) te vermelden en de statuten en andere documentatie te bezorgen waaruit de vertegenwoordigingsbevoegdheid blijkt.

If the signing occurs on behalf of a legal person, please state the first and last name and the capacity of the natural person(s) and provide the articles of association and other documentation that evidence representative authority.

Gelieve hieronder uw contactgegevens in te vullen waarop wij u kunnen contacteren in geval van vragen of onduidelijkheden:

Please enter your contact details below where we can contact you in case of questions or uncertainties:

e-mail / email: ____________________________ telefoonnummer/phone number: ____________________________