Remedis Spolka Akcyjna W Upadlosci

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 3, 2016

Wzór formularza pełnomocnictwa pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika będącego osobą fizyczną

[miejscowość, data]

PEŁNOMOCNICTWO

Ja _________________(imię i nazwisko), _________(PESEL), legitymujący się dokumentem tożsamości numer ____________(numer dokumentu), zam. ___________________(adres zamieszkania) niniejszym udzielam Panu/Pani __________________(imię i nazwisko),____________(PESEL) legitymującemu się dokumentem tożsamości numer ____________(numer dokumentu), zam. ___________________(adres zamieszkania) pełnomocnictwa do uczestniczenia oraz wykonywania prawa głosu z posiadanych przeze mnie __________(liczba akcji) akcji spółki REMEDIS Spółka Akcyjna z siedzibą w Poznaniu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 roku, według uznania pełnomocnika/zgodnie z podaną niżej instrukcją*:

• 1. uchwała w sprawie wyboru Pani/Pana ____________ na Przewodniczącego Zgromadzenia - za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie przyjęcia porządku obrad za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie wyboru Komisji Skrutacyjnej za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie zatwierdzenia Sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2015 - za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie zatwierdzenia Sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2015 - za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie pokrycia straty za rok obrotowy 2015 za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie pokrycia straty z lat ubiegłych za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie udzielenia Prezesowi Zarządu Spółki absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2015 - za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie udzielenia Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Panu Sławomirowi Kamińskiemu - absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2015 - za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie udzielenia Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Panu Krzysztofowi Koszczyńskiemu - absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2015 - za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie udzielenia Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Panu Michałowi Okle - absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2015 za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie udzielenia Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Panu Piotrowi Zygmanowskiemu - absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2015 - za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie udzielenia Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Panu Wiesławowi Markwitzowi - absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2015 - za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie udzielenia Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Panu Piotrowi Orłowskiemu - absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2015 - za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*

Podpis akcjonariusza

Wzór formularza pełnomocnictwa pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika będącego osobą prawną lub jednostką organizacyjną

[miejscowość, data]

PEŁNOMOCNICTWO

Ja ____________(imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentacji Spółki), będąc uprawnionym do reprezentacji Spółki ____________(firma osoby prawnej, adres siedziby, numer KRS), zgodnie z przedłożonym odpisem KRS z dnia ________(data odpisu KRS), niniejszym udzielam Panu/Pani _____________(imię i nazwisko), __________PESEL, legitymującemu się dokumentem tożsamości numer ___________________ (numer dokumentu), pełnomocnictwa do uczestniczenia oraz wykonywania prawa głosu z posiadanych przez ______________________(firma osoby prawnej i siedziba) ________(liczba akcji) akcji spółki REMEDIS Spółka Akcyjna z siedzibą w Poznaniu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 roku, według uznania pełnomocnika/zgodnie z podaną niżej instrukcją *:

• 1. uchwała w sprawie wyboru Pani/Pana ____________ na Przewodniczącego Zgromadzenia - za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie przyjęcia porządku obrad za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie wyboru Komisji Skrutacyjnej za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie zatwierdzenia Sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2015 - za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie zatwierdzenia Sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2015 - za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie pokrycia straty za rok obrotowy 2015 za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie pokrycia straty z lat ubiegłych za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie udzielenia Prezesowi Zarządu Spółki absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2015 - za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie udzielenia Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Panu Sławomirowi Kamińskiemu - absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2015 - za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie udzielenia Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Panu Krzysztofowi Koszczyńskiemu - absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2015 - za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*

* - niepotrzebne skreślić

• 1. uchwała w sprawie udzielenia Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Panu Michałowi Okle - absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2015 za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie udzielenia Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Panu Piotrowi Zygmanowskiemu - absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2015 - za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie udzielenia Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Panu Wiesławowi Markwitzowi - absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2015 - za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*
• 1. uchwała w sprawie udzielenia Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Panu Piotrowi Orłowskiemu - absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2015 - za/przeciw/zgłoszenie sprzeciwu/wstrzymanie się od głosu*

Pieczęć firmowa i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji