FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU AKCJONARIUSZY QUBICGAMES S.A. ZWOŁANYM NA DZIEŃ 29.06.2017 r.

Mocodawca (Akcjonariusz):

Imię i nazwisko lub nazwa:
Adres zamieszkania/siedziby:
Numer identyfikacyjny: (w przypadku osób fizycznych PESEL, w przypadku innych akcjonariuszy REGON)
Ilość akcji:
Dane kontaktowe: (adres e-mail i numer telefonu)

niniejszym ustanawia jako swojego pełnomocnika Panią/Pana:

Imię i nazwisko lub nazwa:
Adres zamieszkania/siedziby:
Numer identyfikacyjny: (w przypadku osób fizycznych PESEL, w przypadku innych akcjonariuszy REGON)

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy Spółki QubicGames S.A. z siedzibą w Siedlcach "Walne Zgromadzenie", a w szczególności do udziału i zabieraniu głosu na Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w imieniu i na rzecz Akcjonariusza z ……………….… akcji zgodnie z poniższymi instrukcjami co do treści / wedle uznania Pełnomocnika głosowania w sprawie poszczególnych uchwał objętych porządkiem obrad wskazanym w ogłoszeniu o zwołaniu Walnego Zgromadzenia oraz we wszystkich innych sprawach, jakie mogą zostać prawidłowo wniesione pod obrady Walnego Zgromadzenia Spółki QubicGames S.A. zwołanego na dzień 29.06.2017 r. na godzinę 11:00, w Siedlcach przy ulicy Pustej 15 (Sala konferencyjna Hotelu "Janusz").

Pełnomocnictwo ważne jest do dnia zakończenia Walnego Zgromadzenia. Pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu również w przypadku zmiany terminu odbycia Walnego Zgromadzenia oraz w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Walnego Zgromadzenia.

W przypadku zmiany treści proponowanych uchwał podczas Walnego Zgromadzenia, Pełnomocnik upoważniony jest do głosowania w sprawie tych zmian według własnego uznania.

Pełnomocnik ma prawa udzielania dalszych pełnomocnictw:

TAK ( ) NIE ( )

UCHWAŁA nr 1 z dnia 29 czerwca 2017 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJE SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
_	_	_	_	_
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_	_	_	_	_

UCHWAŁA nr 2

z dnia 29 czerwca 2017 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie przyjęcia porządku obrad

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJE SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
_	_	_	_	_
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_	_	_	_	_

UCHWAŁA nr 3 z dnia 29 czerwca 2017 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej z działalności w 2016 roku.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJE SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
_	_	_	_	_
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_	_	_	_	_

UCHWAŁA nr 4

z dnia 29 czerwca 2017 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności w 2016 roku.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJE SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
_	_	_	_	_
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_	_	_	_	_

UCHWAŁA nr 5 z dnia 29 czerwca 2017 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za rok 2016.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJE SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
_	_	_	_	_
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_	_	_	_	_

UCHWAŁA nr 6

z dnia 29 czerwca 2017 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie pokrycia straty za rok 2016.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJE SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
_	_	_	_	_
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_	_	_	_	_

z dnia 29 czerwca 2017 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie udzielenia absolutorium Jakubowi Pieczykolan - Prezesowi Zarządu Spółki z wykonywania obowiązków w roku 2016.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJE SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
_	_	_	_	_
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_	_	_	_	_

UCHWAŁA nr 8

z dnia 29 czerwca 2017 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie udzielenia absolutorium Radomirowi Woźniakowi - Członkowi Zarządu Spółki z wykonywania obowiązków w roku 2016.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJE SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
_	_	_	_	_
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_	_	_	_	_

z dnia 29 czerwca 2017 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie udzielenia absolutorium Andrzejowi Wojno – Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki z wykonywania obowiązków w roku 2016.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJE SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
_	_	_	_	_
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_	_	_	_	_

UCHWAŁA nr 10

z dnia 29 czerwca 2017 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie udzielenia absolutorium Piotrowi Rozmus – Członkowi Rady Nadzorczej Spółki z wykonywania obowiązków w roku 2016.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJE SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
_	_	_	_	_
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_	_	_	_	_

z dnia 29 czerwca 2017 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie udzielenia absolutorium Łukaszowi Rosińskiemu - Członkowi Rady Nadzorczej Spółki z wykonywania obowiązków w roku 2016.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJE SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
_	_	_	_	_
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_	_	_	_	_

UCHWAŁA nr 12

z dnia 29 czerwca 2017 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie udzielenia absolutorium Piotrowi Gniadek - Członkowi Rady Nadzorczej Spółki z wykonywania obowiązków w roku 2016.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJE SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
_	_	_	_	_
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_	_	_	_	_

z dnia 29 czerwca 2017 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie udzielenia absolutorium Erykowi Nyckowskiemu - Członkowi Rady Nadzorczej Spółki z wykonywania obowiązków w roku 2016.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJE SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
_	_	_	_	_
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_	_	_	_	_

UCHWAŁA nr 14

z dnia 29 czerwca 2017 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie udzielenia absolutorium Magdzie Kramer - Członkowi Rady Nadzorczej Spółki z wykonywania obowiązków w roku 2016.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJE SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
_	_	_	_	_
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_	_	_	_	_

z dnia 29 czerwca 2017 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie udzielenia absolutorium Łukaszowi Mitan - Członkowi Rady Nadzorczej Spółki z wykonywania obowiązków w roku 2016.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJE SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
_	_	_	_	_
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_	_	_	_	_

UCHWAŁA nr 16

z dnia 29 czerwca 2017 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie zatwierdzenia kooptacji Pawła Sobkiewicz do składu Rady Nadzorczej Spółki

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJE SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
_	_	_	_	_
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_	_	_	_	_

z dnia 29 czerwca 2017 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie odwołania ………….... ze składu Rady Nadzorczej Spółki.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJE SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
_	_	_	_	_
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_	_	_	_	_

UCHWAŁA nr 18

z dnia 29 czerwca 2017 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie powołania ………….... do składu Rady Nadzorczej Spółki.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJE SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
_	_	_	_	_
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_	_	_	_	_

z dnia 29 czerwca 2017 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie wynagrodzenia Członków Rady Nadzorczej Spółki.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJE SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
_	_	_	_	_
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_	_	_	_	_

UCHWAŁA nr 20

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJE SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
_	_	_	_	_
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_	_	_	_	_

z dnia 29 czerwca 2017 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie upoważnienia Rady Nadzorczej do przyjęcia tekstu jednolitego Statutu Spółki

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJE SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
_	_	_	_	_
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_	_	_	_	_

AI Terminal

Qubicgames Spolka Akcyjna

9724_rns_2017-06-02_a64afa61-044f-4d66-ad43-335225b8ad1e.pdf