Quantum Software S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jul 21, 2023

Załącznik nr 1 do Ogłoszenia

OŚWIADCZENIE o zamiarze uczestniczenia w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia LIVECHAT Software S.A. przy wykorzystaniu środków komunikacji elektronicznej

Ja, niżej podpisany(a)

(imię i nazwisko/nazwa firmy)

będący(a) Akcjonariuszem/reprezentując Akcjonariusza* spółki LIVECHAT Software S.A. z siedzibą we Wrocławiu (dalej także jako: "Spółka"), niniejszym wyrażam wolę udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki, zwołanym na dzień 18 sierpnia 2023 roku, godz. 15:00, zdalnie, to jest przy wykorzystaniu środków komunikacji elektronicznej.

_________________________________________________________________________

Oświadczam, iż jako Akcjonariusz będę uczestniczył w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki, zwołanym w tej formie osobiście.*

Oświadczam, iż jako Akcjonariusz będę uczestniczył w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki, zwołanym w tej formie przez Pełnomocnika.*

Oświadczam, iż jestem uprawniony do reprezentacji Akcjonariusza, co potwierdzają przedłożone Spółce dokumenty oraz, że będę uczestniczył w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki, zwołanym w tej formie osobiście.*

Oświadczam, iż jestem uprawniony do reprezentacji Akcjonariusza, co potwierdzają przedłożone Spółce dokumenty oraz, że będę uczestniczył w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki, zwołanym w tej formie przez Pełnomocnika.*

Oświadczam, że będę uczestniczył w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki z liczbą akcji: _________________ (słownie: __________________________________________), która zostanie wykazana w rejestrze Akcjonariuszy uprawnionych do uczestniczenia w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki, sporządzonym przez Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych S.A.

Akceptuję wszystkie ogłoszone i opublikowane przez Spółkę warunki i następstwa udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zdalnie, przy wykorzystaniu środków komunikacji elektronicznej.

Dane Akcjonariusza/Osoby reprezentującej* Akcjonariusza upoważnionego/upoważnionej* do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zdalnie, przy wykorzystaniu środków komunikacji elektronicznej:

IMIĘ I NAZWISKO/IMIONA I NAZWISKA/FUNKCJA OSOBY/OSÓB PODPISUJĄCYCH OŚWIADCZENIE
IMIĘ I NAZWISKO/NAZWA AKCJONARIUSZA
ADRES AKCJONARIUSZA
PESEL/PESELE OSÓB PODPISUJĄCYCH OŚWIADCZENIE
PESEL AKCJONARIUSZA LUB PESEL PEŁNOMOCNIKA/REGON AKCJONARIUSZA
NR I SERIA DOWODU OSOBISTEGO/PASZPORTU AKCJONARIUSZA/PEŁNOMOCNIKA
ADRES E-MAIL DO KONTAKTU I PRZESŁANIA LOGINU DO PLATFORMY
NR TELEFONU DO KONTAKTU, W TYM PRZESŁANIA HASŁA DO LOGINU

Podpis(y) Akcjonariusza/Osób uprawnionych do reprezentowania Akcjonariusza*:

imię i nazwisko (funkcja) imię i nazwisko (funkcja)

miejscowość i data miejscowość i data

*niepotrzebne skreślić