WZÓR
……………………… (miejscowość i data)
PEŁNOMOCNICTWO
udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Przedsiębiorstwo Telekomunikacyjne TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle zwołanym na dzień 25 czerwca 2025 r.
| Ja niżej podpisany / My niżej podpisani …………………………………. |
| (imię i nazwisko), |
posiadający/a PESEL……….……………………….,
legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………………… |
wydanym przez ,
zamieszkały/a……………………………………… |
| (adres) |
| adres e-mail |
| nr telefonu ………………………………… |
| oraz |
| imię i nazwisko ………………………………… |
| posiadający/a PESEL……….………………………., |
| legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………………… |
| wydanym przez , |
| zamieszkały/a……………………………………… |
| (adres) |
| adres e-mail |
| nr telefonu ………………………………… |
| uprawniony/eni do działania w |
| imieniu (firma |
| Akcjonariusza) |
| z siedzibą w , |
| wpisanej do …… pod |
| nr ……, |
oświadczam/y, że ……………………….…………(firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem
Przedsiębiorstwa Telekomunikacyjnego TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle, uprawnionym |
z ……………………… (słownie:………………………………….……………) akcji zwykłych
na okaziciela |
i niniejszym upoważniam/y:
…………………………..
| Pana/Panią …………………………………………………… |
|
| (imię i nazwisko), |
|
| posiadającego/ą PESEL………………………… |
|
|
legitymującego/ą się ……… |
| (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości) |
|
|
nr telefonu , adres email |
albo
| …………………………………………… |
|
| (firma podmiotu) |
|
| z siedzibą w ………………………, ul. ……………………………………………, |
|
| wpisanego |
|
| do pod numerem nr |
|
| telefonu , |
|
| adres email , |
|
| reprezentowaną przez: ……………………………………, |
|
| posiadającego/ą PESEL………………………… |
|
| legitymującego/ą się ……… |
|
| (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości), |
|
do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Przedsiębiorstwo Telekomunikacyjne TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle zwołanym na dzień 25 czerwca 2025 r., a w szczególności do udziału i do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……………..….......... (słownie……....…………..……) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika*. Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach. Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.
…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)
* niepotrzebne skreślić