Przedsiebiorstwo Telekomunikacyjne Telgam Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 23, 2023

WZÓR

……………………… (miejscowość i data)

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Przedsiębiorstwo Telekomunikacyjne TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle zwołanym na dzień 19 czerwca 2023 r.

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani ………………………………….
(imię i nazwisko),
posiadający/a PESEL……….………………………., legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………………… wydanym przez , zamieszkały/a……………………………………… (adres) adres e-mail nr telefonu …………………………………
oraz
imię i nazwisko ………………………………… posiadający/a PESEL……….………………………., legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………………… wydanym przez , zamieszkały/a……………………………………… (adres) adres e-mail nr telefonu …………………………………
uprawniony/eni do działania w imieniu (firma Akcjonariusza) z siedzibą w , wpisanej do …… pod nr ……,
oświadczam/y, że ……………………….…………(firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem Przedsiębiorstwa Telekomunikacyjnego TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle, uprawnionym z ……………………… (słownie:………………………………….……………) akcji zwykłych na okaziciela

i niniejszym upoważniam/y:

…………………………..

Pana/Panią …………………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL…………………..……… legitymującego/ą się ……….................................................................................................... (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości) nr telefonu ...................................., adres email..................................................................

albo

……………………………………………
(firma podmiotu)
z siedzibą w ………………………, ul. ……………………………………………,
wpisanego
do pod numerem nr
telefonu ,
adres email ,
reprezentowaną przez: ……………………………………,
posiadającego/ą PESEL…………………………
legitymującego/ą się ………
(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Przedsiębiorstwo Telekomunikacyjne TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle zwołanym na dzień 19 czerwca 2023 r. w ……..……………….., a w szczególności do udziału i do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……………..….......... (słownie……....…………..……) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika*. Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach. Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza) * niepotrzebne skreślić