Przedsiebiorstwo Telekomunikacyjne Telgam Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 21, 2021

WZÓR

……………………… (miejscowość i data)

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Przedsiębiorstwo Telekomunikacyjne TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle zwołanym na dzień 22 czerwca 2021 r.

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani …………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a PESEL……….………………………., legitymujący/a się dowodem osobistym nr ……..……………............... wydanym przez ................................................................................., zamieszkały/a……………………………......................................………… (adres) adres e-mail ............................................................. nr telefonu ………………………………… oraz imię i nazwisko ………………………………… posiadający/a PESEL……….………………………., legitymujący/a się dowodem osobistym nr ……..……………............... wydanym przez ................................................................................., zamieszkały/a……………………………......................................………… (adres) adres e-mail ............................................................. nr telefonu ………………………………… uprawnieni do działania w imieniu ..............................................................................(firma

Akcjonariusza)
z siedzibą w ,
wpisanej do …… pod nr
……,

oświadczamy, że ……………………….…………(firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem Przedsiębiorstwa Telekomunikacyjnego TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle, uprawnionym

…………………………..

z ……………………… (słownie:………………………………….……………) akcji zwykłych
na okaziciela
i niniejszym upoważniam:
Pana/Panią …………………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL………………………… legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości) nr telefonu , adres email
albo
…………………………………………… (firma podmiotu)
z siedzibą w ………………………, ul. ……………………………………………, wpisanego
do pod numerem nr
telefonu , adres email ,
reprezentowaną przez: ……………………………………,
posiadającego/ą PESEL…………………………
legitymującego/ą się ………
(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),
do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Przedsiębiorstwo Telekomunikacyjne TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle zwołanym na dzień 22 czerwca 2021 r. w ……………………, a w szczególności do udziału i do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……………… (słownie……………………) akcji / ze wszystkich akcji, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika. Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do

reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza) * niepotrzebne skreślić