Przedsiebiorstwo Telekomunikacyjne Telgam Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 21, 2021

…………………………

……………………… (miejscowość i data)

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Przedsiębiorstwo Telekomunikacyjne TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle zwołanym na dzień 22 czerwca 2021 r.

Ja niżej podpisany/a ………………………………….
(imię i nazwisko),
posiadający/a PESEL……….……………………….,
legitymujący/a się dowodem osobistym nr …………………
wydanym przez ,
zamieszkały/a………………………………………
(adres)
adres e-mail nr telefonu …………………………………
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem spółki Przedsiębiorstwo Telekomunikacyjne TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle, uprawnionym z ………………………
(słownie:………………………………….……………) akcji zwykłych na okaziciela
i niniejszym upoważniam:
Pana/Panią ……………………………………………………
(imię i nazwisko),
posiadającego/ą PESEL…………………………
legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości)
nr telefonu ,
adres email
albo ……………………………………………
(firma podmiotu)
z siedzibą w ………………………, ul. ……………………………………………,
wpisanego do pod numerem
nr telefonu ,
adres email ,
reprezentowaną przez: ……………………………………, posiadającego/ą
PESEL…………………………
legitymującego/ą się ………
(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),

WZÓR

do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Przedsiębiorstwo Telekomunikacyjne TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle zwołanym na dzień 22 czerwca 2021

r. w ……..……………….., a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……………..….......... (słownie……....…………..……) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie

z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do

reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………….………………

(imię i nazwisko Akcjonariusza)