Przedsiebiorstwo Telekomunikacyjne Telgam Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 26, 2020

WZÓR

…………………………..

……………………… (miejscowość i data)

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Przedsiębiorstwo Telekomunikacyjne TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle zwołanym na dzień 24 czerwca 2020 r.

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani …………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a PESEL……….………………………., legitymujący/a się dowodem osobistym nr ……..……………............... wydanym przez ................................................................................., zamieszkały/a……………………………......................................………… (adres) adres e-mail ............................................................. nr telefonu ………………………………… oraz imię i nazwisko ………………………………… posiadający/a PESEL……….………………………., legitymujący/a się dowodem osobistym nr ……..……………............... wydanym przez ................................................................................., zamieszkały/a……………………………......................................………… (adres) adres e-mail ............................................................. nr telefonu …………………………………

uprawnieni do działania w imieniu (firma
Akcjonariusza)
z siedzibą w ,
wpisanej do …… pod nr
……,

oświadczamy, że ……………………….…………(firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem Przedsiębiorstwa Telekomunikacyjnego TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle, uprawnionym

z ……………………… (słownie:………………………………….……………) akcji zwykłych na okaziciela
i niniejszym upoważniam:
Pana/Panią …………………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL………………………… legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości) nr telefonu , adres email
albo
…………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w ………………………, ul. ……………………………………………, wpisanego do pod numerem nr telefonu , adres email , reprezentowaną przez: ……………………………………, posiadającego/ą PESEL………………………… legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),
do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Przedsiębiorstwo Telekomunikacyjne TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle zwołanym na dzień 24 czerwca 2020 r. w ……………………, a w szczególności do udziału i do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……………… (słownie……………………) akcji / ze wszystkich akcji, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do

reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza) * niepotrzebne skreślić