Przedsiebiorstwo Telekomunikacyjne Telgam Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 23, 2018

WZÓR

…………………………..

(adres)

……………………… (miejscowość i data)

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Przedsiębiorstwo Telekomunikacyjne TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle zwołanym na dzień 20 czerwca 2018 r.

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani …………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a PESEL……….………………………., legitymujący/a się dowodem osobistym nr ……..……………............... wydanym przez ................................................................................., zamieszkały/a……………………………......................................………… (adres) adres e-mail ............................................................. nr telefonu ………………………………… oraz imię i nazwisko ………………………………… posiadający/a PESEL……….………………………., legitymujący/a się dowodem osobistym nr ……..……………............... wydanym przez .................................................................................,

zamieszkały/a……………………………......................................…………

adres e-mail ............................................................. nr telefonu ………………………………… uprawnieni do działania w imieniu ..............................................................................(firma Akcjonariusza) z siedzibą w ................................................., wpisanej do ……................................................................ pod nr ……......................................,

oświadczamy, że ……………………….…………(firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem Przedsiębiorstwa Telekomunikacyjnego TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle, uprawnionym

z ……………………… (słownie:………………………………….……………) akcji zwykłych
na okaziciela
i niniejszym upoważniam:
Pana/Panią …………………………………………………… (imię i nazwisko),
posiadającego/ą PESEL………………………… legitymującego/ą się ………
(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości) nr telefonu , adres email
albo
…………………………………………… (firma podmiotu)
z siedzibą w ………………………, ul. ……………………………………………,
wpisanego
do pod numerem nr
telefonu ,
adres email , reprezentowaną przez: ……………………………………,
posiadającego/ą PESEL…………………………
legitymującego/ą się ………
(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),
do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Przedsiębiorstwo Telekomunikacyjne TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle zwołanym na dzień
20 czerwca 2018 r. w ……………………, a w szczególności do udziału i do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……………… (słownie……………………) akcji / ze wszystkich akcji, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza)

na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza) * niepotrzebne skreślić