Przedsiebiorstwo Telekomunikacyjne Telgam Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 23, 2017

WZÓR

…………………………..

……………………… (miejscowość i data)

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Przedsiębiorstwo Telekomunikacyjne TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle zwołanym na dzień 20 CZERWIEC 2017r.

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani …………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a PESEL……….………………………., legitymujący/a się dowodem osobistym nr ……..……………............... wydanym przez ................................................................................., zamieszkały/a……………………………......................................………… (adres) adres e-mail ............................................................. nr telefonu ………………………………… oraz imię i nazwisko ………………………………… posiadający/a PESEL……….………………………., legitymujący/a się dowodem osobistym nr ……..……………............... wydanym przez ................................................................................., zamieszkały/a……………………………......................................………… (adres) adres e-mail ............................................................. nr telefonu ………………………………… uprawnieni do działania w imieniu ..............................................................................(firma Akcjonariusza) z siedzibą w ................................................., wpisanej do ……................................................................ pod nr ……......................................, oświadczamy, że ……………………….…………(firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem

Przedsiębiorstwa Telekomunikacyjnego TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle, uprawnionym z ……………………… (słownie:………………………………….…………..…) akcji zwykłych na okaziciela

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią …………………………………………………… (imię i nazwisko),
posiadającego/ą PESEL…………………………
	legitymującego/ą się ………
(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości)
	nr telefonu , adres email

albo

……………………………………………
(firma podmiotu)
	z siedzibą w ………………………, ul. ……………………………………………,
wpisanego
	do pod numerem nr
telefonu ,
adres email ,
reprezentowaną przez: ……………………………………,
posiadającego/ą PESEL…………………………
legitymującego/ą się ………
(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu
Przedsiębiorstwa Telekomunikacyjnego TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle zwołanym na
dzień 20 czerwca 2017r. w ……………………, a w szczególności do udziału i do
głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……………… (słownie………………
……) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania
pełnomocnika*.
Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do
reprezentowania …………………………….……………… (firma Akcjonariusza) na
Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w
obradach. Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego
pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza) * niepotrzebne skreślić