Przedsiebiorstwo Telekomunikacyjne Telgam Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 24, 2016

WZÓR

…………………………..

……………………… (miejscowość i data)

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Przedsiębiorstwo Telekomunikacyjne TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle zwołanym na dzień 21 CZERWIEC 2016r.

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani …………………………………. (imię i nazwisko),
posiadający/a PESEL……….………………………., legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………………… wydanym przez , zamieszkały/a……………………………………… (adres) adres e-mail nr telefonu …………………………………
oraz
imię i nazwisko ………………………………… posiadający/a PESEL……….………………………., legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………………… wydanym przez , zamieszkały/a……………………………………… (adres) adres e-mail nr telefonu …………………………………
uprawnieni do działania w imieniu (firma Akcjonariusza) z siedzibą w , wpisanej do …… pod nr ……,
oświadczamy, że ……………………….…………(firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem

Przedsiębiorstwa Telekomunikacyjnego TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle, uprawnionym z ……………………… (słownie:………………………………….……………) akcji zwykłych
na okaziciela
i niniejszym upoważniam:
Pana/Panią …………………………………………………… (imię i nazwisko),
posiadającego/ą PESEL………………………… legitymującego/ą się ………
(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości) nr telefonu , adres email
albo
…………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w ………………………, ul. ……………………………………………, wpisanego
do pod numerem nr telefonu , adres email ,
reprezentowaną przez: ……………………………………, posiadającego/ą PESEL………………………… legitymującego/ą się ………
(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),
do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Przedsiębiorstwa Telekomunikacyjnego TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle zwołanym na dzień 21 czerwiec 2016r.
w ……………………, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……………… (słownie……………………) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z
instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika*. Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do
reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na
Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach. Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza) * niepotrzebne skreślić