Przedsiebiorstwo Telekomunikacyjne Telgam Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 24, 2016

WZÓR

…………………………..

……………………… (miejscowość i data)

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Przedsiębiorstwo Telekomunikacyjne TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle zwołanym na dzień 21 CZERWIEC 2016r.

Ja niżej podpisany/a ………………………………….
(imię i nazwisko),
posiadający/a PESEL……….……………………….,
legitymujący/a się dowodem osobistym nr …………………
wydanym przez ,
zamieszkały/a………………………………………
(adres)
adres e-mail
nr telefonu …………………………………
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem Przedsiębiorstwo Telekomunikacyjne TELGAM
S.A. z siedzibą w Jaśle, uprawnionym z ………………………
(słownie:………………………………….……………) akcji zwykłych na okaziciela
i niniejszym upoważniam:
Pana/Panią ……………………………………………………
(imię i nazwisko),
posiadającego/ą PESEL…………………………
legitymującego/ą się ………
(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości)
nr telefonu ,
adres email
albo ……………………………………………
(firma podmiotu)
z siedzibą w ………………………, ul. ……………………………………………,
wpisanego do pod numerem
nr telefonu ,
adres email ,
reprezentowaną przez: ……………………………………, posiadającego/ą
PESEL…………………………
legitymującego/ą się ………

(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),

do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Przedsiębiorstwo Telekomunikacyjne TELGAM S.A. z siedzibą w Jaśle zwołanym na dzień 21 czerwiec 2016 r.

w ……..……………….., a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……………..….......... (słownie……....…………..……) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania

…………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza)