Prima Moda S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 30, 2019

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE PRIMA MODA S.A.

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszym formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

Dane Mocodawcy: Imię/Nazwisko/Firma: ………………… Adres zamieszkania/Siedziby: ………………… PESEL/REGON: ……………………… Nr dowodu osobistego/innego dokumentu: …………………………… Dane Pełnomocnika: Imię/Nazwisko/Firma: ………………… Adres zamieszkania/Siedziby: ………………… PESEL/REGON: ………………………

Nr dowodu osobistego/innego dokumentu: ……………………………

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające zamieszczenie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał zamieszczonych wraz z opublikowanym ogłoszeniem o zwołaniu WZA. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Walnym Zgromadzeniu Spółki i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika. W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

1. Wybór Przewodniczącego ZWZA.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………

W przypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ……………………..

Dalsze/ inne instrukcje: …………………………

2. Odstąpienie od wyboru komisji skrutacyjnej

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………

W przypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ……………………..

Dalsze/ inne instrukcje: …………………………

1. Przyjęcie porządku obrad

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………

W przypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ……………………..

Dalsze/ inne instrukcje: …………………………

1. Rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Zarządu PRIMA MODA S.A. z działalności Spółki za rok obrotowy 2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………

W przypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ……………………..

Dalsze/ inne instrukcje: …………………………

1. rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej PRIMA MODA S.A. z działalności za rok obrotowy 2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………

W przypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ……………………..

Dalsze/ inne instrukcje: …………………………

1. rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………

W przypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ……………………..

Dalsze/ inne instrukcje: …………………………

1. podział zysku za 2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………

W przypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ……………………..

Dalsze/ inne instrukcje: …………………………

1. udzielenie Prezesowi Zarządu Spółki Dariuszowi Plesiakowi absolutorium z wykonania przezeń obowiązków w roku obrotowym 2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………

W przypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ……………………..

Dalsze/ inne instrukcje: …………………………

1. udzielenie Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki Tomaszowi Bistulasowi absolutorium z wykonania przezeń obowiązków w roku obrotowym 2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………

W przypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ……………………..

Dalsze/ inne instrukcje: …………………………

1. udzielenie Wiceprzewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki Bartoszowi Plesiakowi absolutorium z wykonania przezeń obowiązków w roku obrotowym 2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG	UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA

Liczba akcji……… Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………
------------------------------------	-----------------	-----------------

W przypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ……………………..

Dalsze/ inne instrukcje: …………………………

1. udzielenie Sekretarzowi Rady Nadzorczej Spółki Jarosławowi Jakubowskiemu absolutorium z wykonania przezeń obowiązków w roku obrotowym 2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG	UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………		Liczba akcji………

W przypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ……………………..

Dalsze/ inne instrukcje: …………………………

1. udzielenie Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Alfredo Sorvillo absolutorium z wykonania przezeń obowiązków w roku obrotowym 2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………

W przypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ……………………..

Dalsze/ inne instrukcje: …………………………

1. udzielenie Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Pasquale Lupoli absolutorium z wykonania przezeń obowiązków w roku obrotowym 2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………

W przypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ……………………..

Dalsze/ inne instrukcje: …………………………

1. udzielenie Członkowi Rady Nadzorczej Spółki Pasquale Lupoli absolutorium z wykonania przezeń obowiązków w roku obrotowym 2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………

W przypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ……………………..

Dalsze/ inne instrukcje: …………………………

1. powołanie członka Rady Nadzorczej

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………

W przypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ……………………..

Dalsze/ inne instrukcje: …………………………

Podpis mocodawcy