Prima Moda S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2018

Mar 21, 2018

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

DO UDZIAŁU W NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU PRIMA PARK S.A. ZWOŁANYM NA DZIEŃ 17 KWIETNIA 2018 ROKU

Ja niżej podpisany/a .................................... [imię i nazwisko], legitymujący/a się dowodem osobistym seria i numer ............, zamieszkały/a .........................[adres] albo ...............................[firma podmiotu] z siedzibą w ............. [miasto i kraj] pod adresem ...... [adres], zarejestrowana w ........................ [nazwa rejestru] pod numerem ................... [numer] oświadczam / oświadcza [osoba fizyczna / prawna], iż jestem / jest [osoba fizyczna / prawna] akcjonariuszem spółki pod firmą: PRIMA PARK Spółka Akcyjna z siedzibą w Borkowie, uprawnionym z ............. [liczba] akcji zwykłych /uprzywilejowanych/na okaziciela/imiennych [proszę wybrać] PRIMA PARK S.A z siedzibą w Borkowie ("Prima Park"), na podstawie Zaświadczenia o prawie do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu wydanym przez (..................................) [nazwa podmiotu prowadzącego rachunek papierów wartościowych] w dniu ................ [data] o numerze .................. [numer] i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią ..............................., legitymującego (legitymującą) się paszportem/dowodem osobistym/innym urzędowym dokumentem tożsamości ................................ [seria i numer], do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu PRIMA PARK S.A., zwołanym na dzień 17 KWIETNIA 2018 roku, godzina 11:00, w Gdyni (81-348) przy ul. Plac Kaszubski 7/10, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w moim imieniu z ................ [liczba] akcji / ze wszystkich w/wym. akcji [proszę wybrać] zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika [proszę wybrać]. Pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania mnie jako akcjonariusza na NWZ również w przypadku zmiany terminu odbycia NWZ oraz w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach NWZ.

[imię i nazwisko / firma osoby prawnej oraz imię i nazwisko osoby udzielającej pełnomocnictwo]

_________________________________________________