Prima Moda S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2017

Jan 3, 2017

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE PRIMA MODA S.A.

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszym formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

Dane Mocodawcy: Imię/Nazwisko/Firma: ………………… Adres zamieszkania/Siedziby: ………………… PESEL/REGON: ……………………… Nr dowodu osobistego/innego dokumentu: …………………………… Dane Pełnomocnika: Imię/Nazwisko/Firma: ………………… Adres zamieszkania/Siedziby: ………………… PESEL/REGON: ………………………

Nr dowodu osobistego/innego dokumentu: ……………………………

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające zamieszczenie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał zamieszczonych wraz z opublikowanym ogłoszeniem o zwołaniu NWZA. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Walnym Zgromadzeniu Spółki i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika. W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………

1. Wybór Przewodniczącego NWZA.

W przypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ……………………..

Dalsze/ inne instrukcje: …………………………

2. Odstąpienie od wyboru komisji skrutacyjnej

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………

W przypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ……………………..

Dalsze/ inne instrukcje: …………………………

3. Przyjęcie porządku obrad

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………

W przypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ……………………..

Dalsze/ inne instrukcje: …………………………

4. zmiana Statutu Spółki – uchwała nr 4

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………

W przypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ……………………..

Dalsze/ inne instrukcje: …………………………

1. zmiana Statutu Spółki – uchwała nr 5

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………

W przypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ……………………..

Dalsze/ inne instrukcje: …………………………

6. zmiana Statutu Spółki – uchwała nr 6

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………

W przypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ……………………..

Dalsze/ inne instrukcje: …………………………

7. upoważnienie Rady Nadzorczej do ustalenia tekstu jednolitego – uchwała nr 7

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
			PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………	Liczba akcji………

W przypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ……………………..

Dalsze/ inne instrukcje: …………………………

Podpis mocodawcy