Polimex Mostostal S.A. — AGM Information 2021

May 12, 2021

Oświadczenie

Ja, niżej podpisany(a),………………………………………………………………………………………………

będąc Akcjonariuszem/reprezentując Akcjonariusza* Spółki:

……………………………………………………………………………………………………………………………….

niniejszym wyrażam wolę udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ("Walnym Zgromadzeniu") tej Spółki zwołanym na dzień………………………………………………… zdalnie, przy wykorzystaniu środków komunikacji elektronicznej.

Oświadczam, iż jako Akcjonariusz będę uczestniczył w Walnym Zgromadzeniu w tej formie osobiście*

Oświadczam, iż jako Akcjonariusz będę uczestniczył w Walnym Zgromadzeniu w tej formie poprzez pełnomocnika*

Oświadczam, iż jestem uprawniony do reprezentacji akcjonariusza, co potwierdzają przedłożone Spółce dokumenty oraz, że będę uczestniczył w Walnym Zgromadzeniu w tej formie osobiście.*

Oświadczam, iż jestem uprawniony do reprezentacji akcjonariusza, co potwierdzają przedłożone Spółce dokumenty oraz, że będę uczestniczył w Walnym Zgromadzeniu w tej formie poprzez pełnomocnika.*

Oświadczam, że będę uczestniczył w Walnym Zgromadzeniu z liczbą akcji:………………… słownie:……………………………………………………………………………………………………………………,

która zostanie wykazana w rejestrze akcjonariuszy uprawnionych do uczestniczenia w Walnym Zgromadzeniu Spółki, sporządzonym przez Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych S.A.

Akceptuję wszystkie ogłoszone i opublikowane przez Spółkę warunki i następstwa udziału w Walnym Zgromadzeniu zdalnie, przy wykorzystaniu środków komunikacji elektronicznej, w tym Regulamin udziału w Walnym Zgromadzeniu Polimex Mostostal S.A. przy wykorzystaniu środków komunikacji elektronicznej.

Dane Akcjonariusza/Osoby reprezentującej* Akcjonariusza upoważnionego/upoważnionej* do udziału w Walnym Zgromadzeniu zdalnie, przy wykorzystaniu środków komunikacji elektronicznej:

Nr imiennego zaświadczenia do uczestnictwa w WZ: …………………………………………………...........

Imię i nazwisko: …………………………………………………...........

Adres:………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

PESEL: ……………………………………………………………………

Nr dowodu osobistego/paszportu* :……………………………………………

Adres poczty elektronicznej do kontaktu i przesłania login-u: …………………………………………

Nr telefonu do kontaktu / przesłania hasła dologin-u:………………………………………………….

Dane pełnomocnika Akcjonariusza/Osoby reprezentującej Akcjonariusza *:

Imię i nazwisko: …………………………………………………
Adres:………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
PESEL: ……………………………………………………………………
Nr dowodu osobistego/paszportu* :……………………………………………

Adres poczty elektronicznej do kontaktu i przesłania login-u: …………………………………………

Nr telefonu do kontaktu / przesłania hasła dologin-u:………………………………………………….

Oświadczam, że przekazałem Spółce skan dokumentu pełnomocnictwa oraz skan dokumentu tożsamości pełnomocnika w zakresie, który umożliwi identyfikację pełnomocnika, ze wskazaniem serii i numeru dowodu osobistego lub paszportu oraz numeru PESEL.*

Podpis(y) Akcjonariusza/Osób uprawnionych do reprezentowania Akcjonariusza*:

imię i nazwisko (funkcja) imię i nazwisko (funkcja)

miejscowość i data miejscowość i data

*niepotrzebne skreślić